آلندرونیک اسید+کوله کلسی فرول

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

-استئوپروز، پس از یائسگی خانم‌ها؛ کاهش ریسک شکستگی‌ها
-استئوپروز، آقایان؛ کاهش ریسک شکستگی‌ها
*محدودیت های استفاده: برای درمان کمبود ویتامین D استفاده نمی شود.

آلندرونیک اسید و کوله کلسیفرول، ترکیب شده در یک فرمول، برای درمان و پیشگیری از پوکی استخوان در زنان یائسه و افراد در معرض خطر بالای کمبود ویتامین D و کاهش تراکم مغز استخوان استفاده می شوند.
آلندرونات یک بیس فسفونات است که نقش خود را با مهار تحلیل استخوان ایفا می کند و در نتیجه تراکم استخوان را افزایش می دهد و خطر شکستگی را کاهش می دهد.
کوله کلسیفرول که به عنوان ویتامین D3 نیز شناخته می شود، جذب کلسیم را در روده ها افزایش می دهد و سلامت استخوان ها را ارتقا می دهد. این اجزا در کنار هم یک رویکرد جامع برای مدیریت پوکی استخوان ارائه می دهند. این درمان ترکیبی در مقابله با چالش‌های دوگانه از دست دادن استخوان و کمبود ویتامین D اهمیت می‌یابد و به بیماران نیز گزینه درمانی راحت‌تر و مؤثرتری ارائه می‌دهد.
این ترکیب با اسامی تجاری مختلف در دنیا تولید می‌شود که معروف‌ترین آنها Fosamax Plus D می‌باشد و به صورت قرص خوراکی حاوی ۷۰ میلی‌گرم آلندرونیک اسید و ۲۸۰۰ تا ۵۶۰۰ واحد کوله‌کلسیفرول (ویتامین د) عرضه می‌شود.

مکانیسم اثر

آلندرونیک اسید:
آلندرونات از دسته داروهای بیس‌فسفونات‌ها (Bisphosphonates) است. این دارو با مهار فعالیت سلول‌های استئوکلاست (سلول‌های مسئول تجزیه استخوان)، باعث کاهش تخریب استخوان و افزایش تراکم استخوان می‌شود. آلندرونات با اتصال به هیدروکسی آپاتیت موجود در استخوان، مانع از فعالیت استئوکلاست‌ها می‌شود و این امر باعث کاهش نرخ تخریب استخوان و افزایش تراکم استخوان‌ها می‌شود.

در بیماری پاژه که مشخصه آن اختلال در بازجذب و تشکیل استخوان می باشد، مهار بازجذب منجر به کاهش غیرمستقیم تشکیل استخوان می شود، اما استخوان تازه تشکیل شده ساختار طبیعی تری دارد.

کوله‌کلسيفرول:
کوله‌کلسيفرول شکل فعال ویتامین D3 است که نقش مهمی در تنظیم سطح کلسیم و فسفات در بدن دارد. ویتامین D3 جذب کلسیم از دستگاه گوارش را افزایش می‌دهد و با این کار به حفظ تراکم استخوان و تقویت استخوان‌ها کمک می‌کند. در افرادی که پوکی استخوان دارند، افزایش جذب کلسیم به وسیله ویتامین D3 می‌تواند به تقویت اثر آلندرونیک اسید (آلندرونات) کمک کند.

فارماکوکینتیک

آلندرونات:
اتصال به پروتئین : ۷۸درصد‌
متابولیسم: در بدن متابولیزه نمی‌شود و به شکل فعال خود باقی می‌ماند.
نیمه‌عمر حذف: بیش از ده سال(نیمه‌عمر بیولوژیکی آلندرونات در استخوان‌ها بسیار طولانی است و می‌تواند تا چندین سال باقی بماند، زیرا به تدریج از استخوان‌ها آزاد می‌شود.)
توزیع:پس از جذب، آلندرونات به سرعت در استخوان‌ها توزیع می‌شود و به هیدروکسی آپاتیت استخوان‌ها متصل می‌شود. این دارو به میزان کمی در سایر بافت‌ها توزیع می‌شود.
دفع: ادرار، مدفوع (به صورت داروی جذب نشده)

کوله‌کلسیفرول:
متابولیسم:ابتدا در کبد به 25-هیدروکسی ویتامین D3 (کلسیدیول) و سپس در کلیه‌ها به 1,25-دی‌هیدروکسی ویتامین D3 (کلسیتریول) که شکل فعال ویتامین D است، تبدیل می‌شود.
جذب:ویتامین D3 پس از مصرف خوراکی به خوبی از دستگاه گوارش جذب می‌شود. جذب آن وابسته به حضور چربی‌ها در غذا و وجود صفرا می‌باشد. پس از جذب، به کبد منتقل می‌شود.
توزیع:کوله‌کلسيفرول به چربی‌ها و لیپوپروتئین‌ها متصل می‌شود و در بافت‌های چربی بدن ذخیره می‌شود. همچنین با اتصال پروتئین‌های پلاسما در خون گردش می‌کند.
دفع:متابولیت‌های ویتامین D3 به‌طور عمده از طریق صفرا و مدفوع دفع می‌شوند.
-نیمه‌عمر بیولوژیکی : حدود 15 روز (ممکن است در برخی شرایط طولانی‌تر باشد).

منع مصرف

-سابقه بیش حساسیتی به مشتقات آلندرونیت، ویتامین د یا هر یک از اجزای فرمولاسیون
-هایپوکلسمی
-هایپر کلسمی
-هایپرویتامینوز د
-افراد با مشکلات بلع
-اختلالات مری (مثل stricture یا ، Achalasia ، esophageal peristalsis) که با تأخیر در تخلیه مری همراه هستند
-ناتوانی در نشستن یا ایستادن به مدت حداقل ۳۰ دقیقه
-نارسایی کلیوی با CrCl کمتر از ۳۵


موارد احتیاط:
-مشکلات دستگاه گوارش فوقانی
-سندرم سوجذب
-هایپر فسفاتمی
-لوسمی
-لنفوم
-سارکوئیدوز
-پروسه تهاجمی دندانپزشکی
-عدم رعایت بهداشت دهان و دندان
-بیماری دندانی
-عفونت
- کم خونی
- اختلال انعقادی
- استفاده از کورتیکواستروئید
-بدخیمی
-سابقه شیمی درمانی CA اخیر احتیاط کنید
-در صورت استفاده از مهارکننده های رگ زایی (آنژیوژنز) احتیاط کنید.
- اختلال در متابولیسم مواد معدنی

عوارض جانبی

عوارض شایع:
درد شکمی، درد اسکلتی عضلانی، تهوع، سوهاضمه، یبوست، اسهال، نفخ شکم، سردرد، برگشت اسید
عوارض جدی:
دیسفاژی، ازوفاژیت، زخم مری، فرسایش مری، پرفوراسیون مری، تنگی مری، زخم معده، زخم دوازدهه، واکنش‌های حساسیت مفرط، آنژیوادم، واکنش پوستی شدید، هیپوکلسمی، یووئیت، اسکلریت، استئونکروز کانونی، استئونکروز فک ،درد اسکلتی عضلانی شدید، شکستگی استخوان فمور آتیپیک، هیپرویتامینوز دی، هیپرکلسمی، حساسیت به نور

تداخلات دارویی

مکانیسم کلی تداخلات:
نامشخص

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):
مولتی ویتامین / فلوراید (حاوی ADE)، مولتی ویتامین / مواد معدنی (حاوی ADEK، فولات، آهن)، هورمون پاراتیروئید، آنالوگ های ویتامین D

افزایش اثرداروها توسط آلندرونیک اسید و کوله‌کلسیفرول:
آلمینیوم هیدروکساید، گلیکوزیدهای قلبی، دفرازیروکس، سوکرالفیت، آنالوگ‌های ویتامین دی

داروهایی که سطح خونی آلندرونیک اسید و کوله‌کلسیفرول را بالا می برند:
آمینوگلیکوزیدها، مهارکننده های آنژیوژنز (سیستمیک)، آسپرین، نمک های کلسیم، دانازول، مولتی ویتامین / فلوراید (حاوی ADE)، مولتی ویتامین / مواد معدنی (حاوی ADEK، فولات، آهن)، عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی

کاهش اثرات داروها توسط آلندرونیک اسید و کوله‌کلسیفرول:
اردافیتینیب، هورمون پاراتیروئید

داروهایی که سطح آلندرونیک اسید و کوله‌کلسیفرول را کاهش می دهند:
عوامل‌ کمپلکس‌ساز اسیدهای صفراوی، مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs و PCABs)، روغن معدنی، اورلیستات، محصولات حاوی کاتیون‌های چند ظرفیتی

تداخل با غذا:
همه غذاها و نوشیدنی ها در جذب آلندرونات اختلال ایجاد می کنند. مصرف همزمان با محصولات لبنی می‌تواندجذب آلندرونات را کاهش دهد. نوشیدنی ها (به ویژه آب پرتقال، قهوه و آب معدنی) و غذا ممکن است جذب آلندرونات را تا ۶۰ درصد کاهش دهند.
راهکار : آلندرونات باید اول صبح و حداقل به فاصله ۳۰ دقیقه قبل از اولین غذا، نوشیدنی (به جز آب ساده) یا سایر داروهای روز مصرف شود.

تداخل با تست‌های آزمایشگاهی:
بیس فسفونات ها می‌توانندبا عوامل تصویربرداری تشخیصی مانند تکنتیوم-99m-دی فسفونات در اسکن استخوان تداخل داشته باشند. با این حال، قطع درمان بیس فسفونات قبل از اسکن استخوان معمولاً مورد نیاز نیست.

هشدار ها

-پیش از شروع مصرف این دارو، عللی که پتانسیل استئوپروز ثانویه را افزایش می‌دهند (از جمله کمبود ویتامین دی شدید) ارزیابی و برطرف شود.
-احتمال شکستگی استخوان فمور در اثر مصرف بیس فسفونات ها گزارش شده است. افرادی که به مدت طولانی (بیشتر از ۳تا۵ سال) دارو دریافت کرده اند، در معرض خطر بالایی قرار دارند. در بیمارانی که دچار شکستگی استخوان فمور می شوند دارو را قطع کنید. 
درد شدید استخوانی، مفصلی و عضلانی در درمان با بیس فسفونات ها گزارش شده است. در بیماری که قبلاً در اثر مصرف بیس فسفونات ها علائم درد را تجربه کرده است، تجویز نشود. 
آسیب مخاط قسمت فوقانی دستگاه گوارش به خصوص در بیمارانی که توصیه های مربوط به مصرف دارو را رعایت نمی کنند گزارش شده است. در صورتی که علائم آسیب ظاهر شد، دارو را قطع کنید. 
در صورت بروز علائم التهاب چشمی در حین مصرف Alendronate، معاینه چشم لازم است. 
-قبل از شروع درمان با این دارو کمبود ویتامین D و هایپوکلسمی باید اصلاح شود؛ کلسیم و ویتامین D کافی مصرف شود.

توصیه های دارویی

-این دارو در صبح روز مشخصی از هفته، نیم‌ساعت قبل از غذا، نوشیدنی یا سایر داروها همراه یک تا دو لیوان پر آب مصرف شود.
-قرص آلندرونیک‌اسید و کوله کلسیفرول به صورت کامل مصرف شود و از خرد کردن یا نصف کردن آن اجتناب شود.
-همراه دارو از آب معدنی، شیر یا نوشیدنی های دیگر استفاده نگردد و تنها با آب ساده مصرف شود.
-مصرف مکمل اضافی کلسیم و ویتامین د اضافه، در صورت دریافت ناکافی در رژیم غذایی توصیه می شود. لازم است بیماران روزانه ۱۰۰۰ میلی‌گرم (آقایان:۵۰تا۷۰ ساله) یا ۱۲۰۰ میلی‌گرم (خانم‌های بالای ۵۱سال و آقایان بالای ۷۱ سال) کلسیم المنتال و ۸۰۰تا ۱۰۰۰ واحد ویتامین د(افراد بالای ۵۰‌سال) دریافت کنند.
-لازم است نیاز به ادامه درمان با این دارو در دوره ۳تا۵سال، مجدد ارزیابی شود. چنانچه پس از ۵سال درمان، وضعیت بیمار پایدار بود، می‌توان تعطیلات دارویی را در نظر گرفت و برای مدتی مصرف دارو را ( در بیماران کم خطر) متوقف کرد. مدت وقفه بهینه تا ۵ سال در نظر گرفته می‌شود. در صورت شروع تعطیلات دارویی، نیاز به درمان هر ۲تا ۴سال، مجدد بررسی شود و در بیمارانی که با شکستگی استخوان یا کاهش قابل توجه تراکم مغز استخوان مواجه می‌شوند، درمان با دارو از سر گرفته شود.
-به بیمار در مورد عارضه ازوفاژیت آموزش‌های لازم داده شود و تاکید شود که تا نیم ساعت پس از مصرف این دارو از دراز کشیدن یا خم‌ شدن خودداری نماید.
‏-Cr و Ca, Mg, PO4 در ابتدای درمان و سپس به صورت دوره‌ای یا در صورت نیاز چک شود.
‏-Ca موجود در سرم و ادرار در صورت وجود بیماری همراه با تولید بیش از حد کنترل نشده ۱،۲۵ دی هیدروکسی ویتامین د؛ ۲۵-دی هیدروکسی ویتامین د در صورت سندرم سوء جذب دستگاه گوارش چک شود.
-در صورت فراموشی یک دوز می توان دوز فراموش شده را صبح فردای آن روز مصرف کرد. به جز صبح ناشتا در ساعت دیگری از روز استفاده نشود. از دو‌برابر کردن دوز در یک نوبت خودداری شود.
-در صورتی که از سایر داروهای حاوی ویتامین D استفاده می شود به پزشک اطلاع داده شود. 
-در صورت بارداری یا تصمیم به بارداری یا شیردهی به پزشک اطلاع داده شود.
-نوزادان در معرض تماس با این دارو، باید پس از تولد از نظر هیپوکلسمی تحت نظر قرارگیرند.
-از آنجا که بیس فسفونات ها در ماتریکس استخوان گنجانده می شوند و به مرور زمان آزاد می شوند و مقدار موجود در گردش خون سیستمیک بسته به نوع دارو، دوز و مدت درمان متفاوت است، با اینکه از نظر تئوری، زمانی که بارداری به دنبال تکمیل درمان با آنها رخ می‌دهد، ممکن است خطر آسیب به جنین وجود داشته باشد (هیپوکلسمی، وزن کم هنگام تولد و کاهش زمان بارداری در برخی گزارش های موردی مشاهده شده است)، اما داده های موجود نشان نداده که قرار گرفتن در معرض بیس فسفونات ها در دوران بارداری به طور قابل توجهی خطر عوارض جانبی جنینی را افزایش دهد.
-در بیمارانی که به دلیل تولید ناکافی صفرا دچار سوءجذب می شوند، ممکن است این دارو به اندازه کافی جذب نشود.
-درد شدید (و گاهی ناتوان کننده) استخوان، مفاصل و/یا ماهیچه در مدت درمان با بیس فسفونات گزارش شده است. شروع درد از یک روز تا چند ماه متغیر بوده‌است. در بیمارانی که علائم شدیدی را تجربه می کنند، درمان با این دارو قطع شود. علائم معمولاً با قطع مصرف برطرف می شود. برخی از بیماران زمانی که دوباره از همان دارو یا بیس فسفونات دیگر مصرف می‌کنند، عود این علائم را تجربه می‌کنند. از تجویز در بیماران با سابقه این علائم در صورت درمان با بیس فسفونات‌ها خودداری شود.
-مواردی از ورم ملتحمه، یووئیت، اپی اسکلریت و اسکلریت با آلندرونیت گزارش شده است. بیمارانی که با علائم التهاب چشم مراجعه می کنند، ممکن است به ارزیابی بیشتر چشم پزشکی نیاز داشته باشند.
-استئونکروز فک (ONJ) ​​که به آن استئونکروز فک مرتبط با دارو (MRONJ) نیز گفته می شود، در بیمارانی که بیس فسفونات دریافت می کنند، گزارش شده است. عوامل خطر شناخته شده برای MRONJ شامل روش های درمانی تهاجمی دندان (به عنوان مثال، کشیدن دندان، ایمپلنت های دندانی، جراحی استخوان)، تشخیص سرطان، درمان همزمان با برخی داروها (مانند شیمی درمانی، کورتیکواستروئیدها، مهارکننده های آنژیوژنز)، بهداشت نامناسب دهان، دندان مصنوعی نامناسب، و اختلالات همراه (کم خونی، اختلال انعقادی، عفونت، بیماری قبلی دندانی یا پریودنتال) می‌باشد.
خطر ابتلا به این عارضه با افزایش مدت استفاده از بیس فسفونات افزایش می‌ یابد. طبق توصیه کارخانه سازنده، در بیمارانی که به درمان های دندانپزشکی تهاجمی نیاز دارند، قطع بیس فسفونات ها می‌تواند خطر ابتلا به ONJ را کاهش دهد.
-برای جراحان دهان/فک و صورت، پریودنتیست ها و ضروری است ملاحظات ویژه برای بیمارانی که ایمپلنت های دندانی دریافت می کنند اعمال نمایند. در بیمارانی که بیش از ۴ سال بیس فسفونات های خوراکی دریافت می کنند یا در بیمارانی که به مدت کمتر از ۴ سال بیس فسفونات های خوراکی دریافت می کنند و همچنین مصرف همزمان کورتیکواستروئید یا داروهای ضد آنژیوژنز دارند، توصیه می شود که یک دوره ۲ ماهه بدون مصرف این دارو قبل از اقدامات تهاجمی دندانپزشکی در نظر گرفته شود. به توصیه کارخانه سازنده، لازم است قطع درمان با بیس فسفونات(بر اساس ارزیابی خطر/فایده) در بیماران مبتلا به ONJ در نظر گرفته شود.
-از مصرف بیس فسفات خوراکی پس از جراحی چاقی خودداری شود و در صورت نیاز به درمان از بیس فسفونات های تزریقی داخل وریدی استفاده می شود.
-سطح کلیسم و 25 هیدروکسی ویتامین D به صورت منظم و دوره‌ای پایش شود.
-مصرف این دارو می‌تواند هیپرکلسمی و/یا هیپرکلسیوری را در برخی بیماری ها تشدید کند (مانند لوسمی، لنفوم، سارکوئیدوز). سطح کلسیم سرم و ادرار در این بیماران کنترل شود.
-کوله کلسیفرول در شیر مادر وجود دارد. از آنجا که مشخص نیست که آلندرونیک اسید در شیر مادر وجود دارد یا خیر، طبق توصیه کارخانه سازنده، تصمیم به شیردهی در طول درمان باید با توجه به خطر مواجهه نوزاد، فواید شیردهی برای نوزاد و مزایای درمان برای مادر گرفته‌شود.
-سنجش های تراکم مغز استخوان (BMD) متوالی باید در ابتدا و هر ۱ تا ۳ سال پس از درمان (معمولاً ۲ سال پس از شروع درمان، سپس بسته به شرایط خاص بیمار و پایداری تراکم) به صورت دوره‌ای بررسی شود
-سنجش تراکم استخوان (BMD) هر ۲ تا ۴ سال در طول تعطیلات دارویی انجام شود.
-اندازه گیری سالانه قد و وزن و ارزیابی کمردرد مزمن برای بیماران به صورت منظم انجام شود.
-ممکن است برای ارزیابی پاسخ درمانی، پایبندی به درمان و/یا سوءجذب احتمالی، لازم باشد نشانگرهای بیوشیمیایی گردش استخوان (به عنوان مثال، CTX سرم ناشتا یا NTX ادرار) را در ابتدا، ۳ ماه و ۶ ماه بعد بررسی شوند.
-شکستگی استخوان فمور (ران) در بیمارانی که با درد ران یا کشاله ران مراجعه می کنند (در مدت درمان یا پس از آن بررسی شود. در صورت شناسایی شکستگی، اندام مقابل نیز ارزیابی شود.