اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

-بیماری های مزمن انسدادی ریه (COPD)

اسپری بودزوناید+فورمترول+گلیکوپیرونیوم(گلیکوپیرولات) یک درمان ترکیبی سه‌گانه موثر است که برای مدیریت بیماری انسداد مزمن ریوی (COPD) و سایر اختلالات انسدادی مجاری تنفسی موثر می‌باشد. این دارو با عملکرد چندجانبه به بهبودتنفس بیماران کمک می‌کند.
در حالی که بودزوناید یک کورتیکواستروئید است که التهاب راه‌های هوایی را کاهش می‌دهد، فورمترول یک آگونیست بتا طولانی‌اثر (LABA) می‌باشد که باعث شل شدن عضلات راه‌های هوایی و بهبود تنفس می‌شود و گلیکوپیرونیوم بروماید، یک آنتاگونیست موسکارینی طولانی‌اثر (LAMA) است که با کاهش انقباض راه‌های هوایی به تنفس راحت‌تر کمک می‌کند.
این اجزا با هم کنترل همه جانبه علائم، بهبود عملکرد ریه، کاهش تشدید و افزایش کیفیت زندگی را فراهم می کنند و با اتساع مداوم برونش‌ها، باعث بهبود عملکرد ریه و کاهش علائمی مانند تنگی نفس می شود.
این اسپری که برای استفاده منظم و مدیریت روزانه بیماری طراحی شده و برای درمان علائم حاد مناسب نمی‌باشد، با نام تجاری برزتری در بازار دارویی معروف می‌باشد و حاوی ۱۶۰ میکروگرم بودزوناید، ۹میکروگرم گلیکوپیرولات و ۴/۸ میکروگرم فورمترول است.

مکانیسم اثر

بودزوناید: کورتیکواستروئیدی است که سرعت سنتز پروتئین را کنترل می نماید، مهاجرت لکوسیت ها/فیبروبلاست های پلی مورف نوکلئار را کاهش می دهد و نفوذپذیری مویرگی و تثبیت لیزوزومی را در سطح سلولی معکوس می کند تا از التهاب جلوگیری نماید یا آن را کنترل کند.

فورمترول: شل کننده عضله صاف برونش با اثر انتخابی بر روی گیرنده های بتا-۲ با تأثیر کمی بر ضربان قلب می‌باشد. فورمترول اثر طولانی مدت دارد.

گلیکوپیرولات: بطور رقابتی و برگشت پذیر عملکرد استیل کولین در زیرگروه های گیرنده موسکارینی ۱ تا ۳ (میل ترکیبی بیشتر برای زیرگروه های ۱ و ۳) در عضله صاف برونش را مهار نموده و در نتیجه باعث اتساع برونش می شود.

فارماکوکینتیک

متابولیسم:
بودزوناید: کبدی گسترده توسط CYP450: سوبسترای 3A4 / گلیکوپیرولات: مختصر توسط CYP450: سوبسترای 2D6/ فورمترول: کبدی گسترده توسط CYP450: سوبسترای 2A6، 2C9/19، 2D6
نکته: حداقل جذب سیستمیک را دارد

دفع:
بودزوناید: ادرار ۶۰٪ (بدون تغییر)، مدفوع؛ نیمه عمر: ۵ ساعت /گلیکوپیرولات: ادرار ۸۵٪، صفرا؛ نیمه عمر: ۱۵ ساعت/ فورمترول: ادرار ۶۲٪، مدفوع ۲۴٪؛ نیمه عمر: ۱۰ ساعت

منع مصرف

-حساسیت به بودزوناید، گلیکوپیرولات، فورمترول یا هریک از اجزای فرمولاسیون
-حملات حاد COPD
-حملات آسم
-برونکواسپاسم حاد
-از قطع ناگهانی خودداری شود

موارد احتیاط:
-افراد با ریسک بالای کاهش تراکم توده استخوانی از جمله کم تحرکی طولانی، سابقه خانوادگی پوکی استخوان، یائسگی، مصرف تنباکو، سنین بالا، سوتغذیه یا مصرف مزمن داروهای کاهنده تراکم استخوانی(ضدتشنج، کورتیکواستروئید خوراکی و…)، مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئید استنشاقی
-ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی، آریتمی،فشارخون
-دیابت
-نارسایی کبدی شدید
-نارسایی کلیوی جدی (CrCl کمتر از ۳۰)
-هایپوکالمی
-افزایش فشارچشم، کاتاراکت و یا گلوکوم
-هیپرپلازی پروستات و/یا انسداد گردن مثانه،ریسک بالای احتباس ادراری
-اختلالات تشنجی
-تیروتوکسیکوز/پرکاری تیروئید
‏- HSV چشمی
-مصرف مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز و ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای در ۱۴روز اخیر
-سابقه اخیر مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئید سیستمیک
-ضعف سیستم ایمنی
-عفونت فعال، توبرکولوزیش فعال یا نهفته
-قرار گرفتن در معرض سرخک یا آبله مرغان
-کتواسیدوز
-زمان زایمان

عوارض جانبی

عوارض شایع:
عفونت تنفسی فوقانی، پنومونی، ، دیسفونی، گرفتگی عضله، کمر درد، کاندیدیازیس دهان، آنفولانزا، عفونت مجاری ادراری، سرفه، سینوزیت، اسهال

عوارض جدی:
واکنش‌های حساسیت مفرط، آنافیلاکسی، برونکواسپاسم متناقض، ائوزینوفیلی
سندرم چرگ اشتراوس، فشارخون بالا، افت فشار خون، آنژین، ایست قلبی، آریتمی، هایپوکالمی، افزایش قندخون، سرکوب آدرنال (استفاده طولانی مدت)، هیپرکورتیسیسم (استفاده طولانی مدت)، سرکوب سیستم ایمنی (استفاده طولانی مدت)، گلوکوم زاویه بسته حاد، گلوکوم (استفاده طولانی مدت)، کاتاراکت(مصرف طولانی مدت)، پوکی استخوان (استفاده طولانی مدت)

تداخلات دارویی

مکانیسم کلی تداخلات:
منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):
آکلیدینیوم، آلدسلوکین، عوامل آنتی کولینرژیک، آگونیست های بتا ۲ (طولانی اثر)، بتابلاکرها (غیرانتخابی)، سیمتروپیوم، دسموپرسین، الوکسادولین، فکسینیدازول، اسید فوزیدیک (سیستمیک)، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، ایپراتروپیوم (استنشاق خوراکی)، کراتوم لووسولپیراید، لوکساپین، اگزاتومید، پتاسیم کلراید، سیترات پتاسیم، پراملینتاید، روفناسین، تیوتروپیوم، امکلیدینیوم

افزایش اثرداروها توسط بودزوناید+فورمترول+گلیکوپیرونیوم:
آتوسیبان، آگونیست های بتا ۲ (طولانی اثر )، محصولات حاوی کانابینوئید، سیمتروپیوم، دسموپرسین، دوکسوفیلین، الوکسادولین، گلوکاگون، دیورتیک های لوپ‌، لوکساپین، میرابگرون، آگونیست های افیونی، کلرید پتاسیم، پتاسیم سیترات، عوامل افزایش دهنده QT (ریسک بالا)، راموسترون، روفناسین، سوریامفتول، عوامل سمپاتومیمتیک، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، تیوتروپیوم، توپیرامات

داروهایی که سطح خونی بودزوناید+فورمترول+گلیکوپیرونیوم را بالا می برند:
آکلیدینیوم، آمانتادین، عوامل آنتی کولینرژیک، اتوموکستین، محصولات حاوی سم بوتولینوم، کافئین و محصولات حاوی کافئین، محصولات حاوی کانابینوئید، کلرال بتائین، کلوفازیمین، کوکائین (موضعی)، مهارکننده های CYP3A4 (متوسط)، مهارکننده های CYP3A4 (قوی)، اردافیتینیب، فکسینیدازول، اسید فوزیدیک (سیستمیک)، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، گوانتیدین، بیهوشی استنشاقی، ایپراتروپیوم (استنشاق دهانی)، کراتوم، لینزولید، میانسرین، مهارکننده های مونوآمین اکسیداز، اگزاتومید، اوزانیمود، پراملینتاید، تدیزولید، مشتقات تئوفیلین، امکلیدینیوم

کاهش اثرات داروها توسط بودزوناید+فورمترول+گلیکوپیرونیوم:
مهارکننده های استیل کولین استراز، آلدسلوکین، کوسینتروپین، عوامل گوارشی (پروکینتیک)، ایتوپراید، لووسولپیراید، متاکولین، نیتروگلیسیرین، سکرتین

داروهایی که سطح بودزوناید+فورمترول+گلیکوپیرونیوم را کاهش می دهند:
مهارکننده های استیل کولین استراز، بتابلاکرها (بتا ۱ انتخابی و غیرانتخابی)، تنباکو (دخانیات)

هشدار ها

-برای اپیزودهای حاد COPD استفاده نشود. پس از شروع درمان، بیماران باید از برونکودیلاوترهای کوتاه اثر (فقط در صورت نیاز) برای علائم حاد استفاده کنند.
-استروئیدهای استنشاقی، استروئید سیستمیک مورد نیاز برای درمان بیمارانی که دچار تروما، جراحی یا عفونت هستند را فراهم نمی کنند. چنانچه بیمار از قبل داروی کورتیکواستروئید خوراکی مصرف می‌کرده، نباید درمان او به طور ناگهانی یا بدون ملاحظات خاص به این محصول تغییر داده شود.
-چنانچه برونکواسپاسم متناقض رخ داد، درمان را قطع کرده و درمان جایگزین را آغاز کنید.

توصیه های دارویی

-این دارو فقط برای استنشاق خوراکی می‌باشد و معمولاً به صورت دو بار در روز (صبح و عصر) تجویز می‌شود. حداکثر دوز مصرفی ۴پاف در روز می‌باشد.
-به بیمار تاکید کنید قبل از هر بار مصرف اسپری را خوب تکان دهد و مراحل آماده سازی را انجام دهد.
-قبل از اولین استفاده، جهت هواگیری و آماده سازی، درپوش را برداشته، اسپری را به خوبی تکان داده و سپس یک پاف در هوا آزاد شود و این عمل ۴مرتبه انجام شود.
-در صورت عدم استفاده بیش از ۷ روز، افتادن اسپری یا پس از تمیز کردن هفتگی اسپری، حتماً پیش از مصرف ۲ پاف اسپری در هوا آزاد شود.
-به بیمار آموزش داده شود تا پس از هر بار استفاده، دهان را با آب بشوید، سپس آب را از دهان خارج نموده و از بلعیدن آن خودداری نماید. لازم است اسپری طبق دستور کارخانه سازنده تمیز شود.
-راهنمای شستشوی اسپری برزتری: هفته‌ای یک بار قسمت بدنه محرک اسپری را از قسمت مخزن دارو جدا نموده و آن را با عبور آب گرم به مدت ۳۰ ثانیه بشویید، سپس وارونه کرده و دوباره آب گرم را به مدت ۳۰ ثانیه از داخل آن عبور دهید و اجازه دهید کاملاً در هوای آزاد خشک شود.
-پس از ۳ هفته (اسپری حاوی ۲۸دوز استنشاقی) یا ۳ ماه (اسپری حاوی ۱۲۰ دوز استنشاقی) از درآوردن از کیسه فویل یا زمانی که شمارشگر پاف عدد "0" را می‌خواند، (هر کدام که زودتر اتفاق افتاد)، اسپری دور انداخته شود.
-برای استفاده، به بیمار آموزش دهید اسپری را قبل از هر پاف به خوبی تکان داده، یک بازدم عمیق انجام دهد. سپس قسمت دهانی را بین دندان‌ها قرار داده و لب‌ها را در اطراف قسمت دهانی قرار دهد و همزمان با اسپری کردن، یک دم آهسته انجام دهد. از بیمار بخواهید نفس خود را تا زمانی که می‌تواند یا حداکثر تا ۱۰ ثانیه حبس نماید. پیش از بازدم قطعه دهانیرا از دهان خارج نماید. بیمار نباید از طریق قطعه دهانی نفس خود را خارج کند.
-حداکثر دوز استنشاقی این ترکیب، دو‌پاف دو مرتبه در روز می‌باشد.
-هنگامی که عقربه شمارشگر دوز در محدوده زرد قرار می‌گیرد،یعنی دارو در حال اتمام است و لازماست بیمار جهت تهیه مجدد دارو اقدام نماید.
-از آنجا که در افراد با نارسایی کلیوی که CrCl کمتر از ۴۵ دارند، مواجهه سیستمیک گلیکوپیرولات می‌تواند افزایش یابد، بهتر است این اسپری با احتیاط مصرف شود.
-به دلیل اینکه در افراد با نارسایی کبدی شدید، مواجهه سیستمیک فورمترول و بودزوناید افزایش می‌یابد، توصیه می‌شود در این افراد با احتیاط مصرف شود و بیمار تحت نظارت کامل باشد.
-مصرف این دارو جهت تسکین برونکواسپاسم یا درمان آسم توصیه نمی شود.
-اسپری در جای خشک در دمای ۲۰ تا ۲۵ درجه سانتی گراد (۶۸ تا ۷۷ درجه فارنهایت) نگهداری شود(در محدوده ۱۵ تا ۳۰ درجه سانتی گراد مجاز است).
-از سوراخ کردن، سوزاندن یا نگهداری در نزدیکی گرما، نور خورشید یا شعله مستقیم خودداری شود. دمای بیش از ۴۹ درجه سانتیگراد (۱۲۰ درجه فارنهایت) می‌تواندباعث ترکیدن اسپری شود.
-پیش از شروع مصرف داخل کیسه فویل باز نشده نگهداری شود و دقیقاً قبل از شروع استفاده از کیسه خارج شود.
-در صورت بروز واکنش های حساسیت مفرط، مصرف این دارو را قطع کرده و درمان جایگزین را آغاز کنید.
-استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئیدها می‌تواند احتمال بروز عفونت ثانویه را افزایش دهد، عفونت‌های حاد (از جمله عفونت قارچی) را بپوشاند، عفونت های ویروسی را طولانی یا تشدید کند، یا پاسخ به واکسن ها را محدود نماید. در صورت امکان در بیماران مبتلا به تبخال چشمی، عفونت های سل فعال یا ساکن دستگاه تنفسی یا عفونت های سیستمیک ویروسی، قارچی یا باکتریایی یا انگلی درمان نشده از مصرف خودداری شود. از قرار گرفتن در معرض ابتلا به آبله مرغان یا سرخک اجتناب شود.
-پنومونی و سایر عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی در بیماران مبتلا به COPD به دنبال استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی گزارش شده است. بیماران COPD را از نزدیک تحت نظر بگیرید زیرا علائم پنومونی ممکن است با علائم تشدید بیماری همپوشانی داشته باشند.
-عفونت های قارچی حلقی دهانی موضعی ممکن است رخ دهد که در صورت لزوم در حین ادامه یا قطع درمان با این دارو، باید به طور مناسب درمان شوند.
-از مصرف بیشتر از دوز توصیه شده خودداری شود.
-افزایش فشار داخل چشم، گلوکوم و آب مروارید با استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ممکن است رخ دهد. در مصرف طولانی‌مدت، معاینات چشمی به صورت منظم و دوره‌ای انجام شود. بیمار از لحاظ افزایش فشار چشم، تغییرات بینایی، گلوکوم و کاتاراکت بررسی شود.
-عملکرد ریه، مصرف بتا آگونیست و علائم COPD و علائم و نشانه‌های نارسایی آدرنال (مانند خستگی، بی‌حالی، ضعف، تهوع و استفراغ، افت فشار خون) را در طول قطع مصرف دارو کنترل نمایید.
- هنگام تغییر داروها به فرم استنشاقی، ممکن است شرایط آلرژیک قبلاً سرکوب شده (مانند آرتریت، رینیت، ورم ملتحمه، اگزما، شرایط ائوزینوفیلیک) آشکار شود.
-طبق توصیه کارخانه سازنده، تصمیم به شیردهی در طول درمان باید با توجه به خطر مواجهه نوزاد، فواید شیردهی برای نوزاد و مزایای درمان برای مادر گرفته شود.
-تست‌های عملکرد ریوی، پیک جریان و FEV1 به صورت دوره‌ای انجام شود.
-در مصرف طولانی مدت، سنجش تراکم استخوان پیش از شروع درمان و در زمان‌های لازم در ادامه درمان انجام شود.
-فشارخون بیمار، ضربان قلب، پتاسیم و گلوکز سرم در مصرف طولانی مدت پایش شود.
-عفونت های موضعی با کاندیدا آلبیکنس یا آسپرژیلیس نایجر اغلب در دهان و حلق با استفاده مکرر از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی دهانی (مانند بودزوناید در این اسپری) رخ می دهد. این عفونت ها ممکن است نیاز به درمان با داروی ضد قارچ مناسب یا قطع درمان با کورتیکواستروئید استنشاقی داشته باشند.