لیناگلیپتین+متفورمین

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

+دیابت نوع دو، درمان

این دارو ترکیبی از دو داروی لیناگلیپتین و متفورمین می‌باشد که برای کنترل قند خون در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 کاربرد دارد.
متفورمين یک داروی بسیار پرکاربرد بی‌گوانیدی در درمان ديابت غير وابسته به انسولين نوع دو مي باشد. اين دارو از انتخاب‌های اول دارودرمانی دیابت بويژه در بيماران ديابتي غير وابسته به انسولين كه به رژيم غذايي پاسخ نداده‌اند و همچنين در بيماراني كه اضافه وزن دارند، به شمار می‌رود.
‏‎لیناگلیپتین یک داروی مهار کننده ی آنزیم دی پپتیدیل پپتیداز DPP-4 می باشد که جهت درمان دیابت نوع دو تجویز می شود.

این دارو با نام تجاری jentadueto و Trajenta ‌معروف شد و به صورت قرص خوراکی حاوی ۲/۵تا۵میلی‌گرم لیناگلیپتین و ۵۰۰تا۱۰۰۰میلی‌گرم متفورمین در دونوع سریع رهش و آهسته رهش عرضه می‌شود.

مکانیسم اثر

متفورمین:
متفورمين از طريق كاهش گلوكونئوژنز در کبد،‌ کاهش جذب روده‌ی گلوکز و افزايش مصرف محيطي گلوكز اثر خود را بر کاهش قندخون اعمال می‌کند. این دارو پاسخدهی به انسولین درون‌زاد را افزایش می‌دهد. تصور مي شود كه متفورمين تعداد و يا قدرت اتصال انسولين به گيرنده هاي غشاء سلول، بويژه گيرنده هاي محيطي را افزايش مي دهد.
از آنجا كه تنها در حضور انسولين آندوژن مؤثر مي باشد تنها در افرادي مؤثر است كه بخشي از سلول هاي پانكراس آنها سالم باشد.

لیناگلیپتین:
با مهار دی پپتیدیل پپتیداز ۴، مکانیسم اینکرتین را کند می کند در نتیجه سنتز و آزاد سازی انسولین افزایش می یابد و سطح گلوکاگون نیز کاهش می یابد.

فارماکوکینتیک

متفورمین:
متابولیسم: ندارد
مدت زمان شروع اثر:چند روز؛حداکثر اثر تا دوهفته
اتصال به پروتئین: ناچیز
دفع: ادرار(۹۰تا۱۰۰درصد به صورت تغییر نیافته)
نیمه عمر: ۶/۲ساعت(پلاسما)، ۱۷/۶ساعت(خون)
مدت زمان پیک سرمی: سریع رهش ۲تا۳ساعت؛ قرص آهسته رهش ۷ساعت(بین۴تا۸ساعت)؛ سوسپانسیون آهسته رهش۴/۵ساعت(بین ۳/۵تا۶/۵ساعت)

لیناگلیپتین:
متابولیسم: به صورت وسیع متابولیزه نمی‌شودذ به صورت محدود توسط CYP3A4
اتصال به پروتئین:۷۰تا۸۰درصد
دفع: مدفوع(۸۰درصد به صورت تغییرنیافته)، ادرار (۵درصد به صورت تغییرنیافته)
نیمه‌عمر: حدود۱۱ساعت؛ Terminal (DPP-4 saturable binding): ~200 hours.
مدت زمان رسیدن به پیک: ۱/۵ساعت

منع مصرف

-سابقه حساسیت به متفورمین، لیناگلیپتین یا داروهای مشابه
-نارسایی کلیوی شدید و eGFR <30
‏-eGFR 30-45در زمان شروع درمان
-اسیدوز متابولیک
-کتواسیدوز دیابتی
-اسیدوز لاکتیک
-هایپوکسمی
-کم‌آبی بدن شدید
-سپسیس
-جراحی
-بیماری‌های کبدی
-عفونت شديد،سوختگي شديد، تروما، استرس روحی و جسمی
-دیابت نوع یک

موارد احتیاط:
-نارسایی کلیوی
-سن ۶۵سال و بالاتر
-در خانم ها نزدیک به یائسگی بدون تخمک گذاری
-نارسایی احتقانی قلبی
-بیمار در معرض خطر نارسایی‌های قلبی
-بیمار در معرض خطر پانکراتیت
-سومصرف الکل
-افراد در خطر افت قندخون

عوارض جانبی

عوارض شایع:
نازوفارنژیت، افت‌ قندخون، اسهال، تهوع، استفراغ، نفخ، آستنی، سوهاضمه، کمبود B12،‌ دردشکمی، انورکسی، سردرد، طعم فلزی دهان، راش پوستی، القای تخمک‌گذاری،دردقفسه‌سینه، گرگرفتگی، تپش قلب، افزایش تعریق،افت قندخون، سوزش سردل، لرز، سرگیجه، دردعضلانی، تنگی نفس، رینیت، علائم شبه‌آنفولانزا، افزایش اوره، افزایش لیپاز، سرفه، میالژی

عوارض جدی:
اسیدوز لاکتیک، واکنش‌های حساسیتی، آنافیلاکسی، نارسایی قلبی، پانکراتیت، افت قندخون، آنمی مگالوبلاستیک، آرترالژی شدید، رابدومیولیز، بلوس پمفیگوئید،سمیت کبدی، عفونت

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:
• جزء متفورمین
- سوبسترای MATE1
- سوبسترای MATE2-K
- سوبسترای OCT1
- سوبسترای OCT2
- مهارکننده OCT1
- عامل ضد دیابت
- اتصال به رزین/ پلیمر تعویض کاتیونی
- تشدید اسیدوز متابولیک
• جزء لیناگلیپتین
- سوبسترای CYP3A4
- سوبسترای P-gp
- عامل ضد دیابت

تداخلات رده X (پرهیز):
الکل (اتیل)، آستریزوات سدیم، آستریزوئیک اسید، دیاتریزووات، اتیودیزد، یوبنزامیک‌اسید، یوبیتریدول، یوکارمات مگلومین، یوکارمیک‌اسید، یوستامیک اسید، یدامید، یدیپامید، یدیکسانول، یدوپیراست، یدوگزامیک اسید، یوهگزول، یومپرول، یوپامیدل، یوپانوئیک اسید، یوپنتول، یوفندیلات، یوپرومید، یوسریک اسید، یوسیمید، یوتاسول، یوتالامات، ایپودات سدیم، ایپودات کلسیم، یوگزاگلات، متریزامید،متریزووات سدیم، متریزوئیک اسید، تیروپانوات سدیم، پاکریتینیب، لاسمیدیتان

تداخلات ماژور:
استیل سالیسیلیکوم اسیدوم، آلفا لیپوئیکوم اسیدوم، آسپرین(انواع)، فلورکینولون‌ها، بوپروپیون، کاپماتینیب، کلروکین، داسابوویر، دوفتیلید، دولوتگراویر انوکساسین، فکسینیدازول، فلومکوئین،هیدروکسی‌کلروکین، یوورسول، لانرئوتاید،لووکتوکونازول، اوکترئوتاید، اومبیتاسویر، پاریتاپرویر،پازیرئوتاید، پیوگلیتازون، سیتاگلیپتین، سدیم تیوکتات، تیوکتیک اسید، تافنوکوئین، واندتانیب

تداخلات متوسط:
آسبوتولول، استازولامید، گلیسیریزین، آتنولول، بنازپریل، بتاکسولول، بیستگراویر، بیزوپرولول، بیترملون، برینزولامید، کاپتوپریل، کارتلول، کارودیلول، سلیپرولول، جنسینگ،سایمتیدین،کولسولام، دی‌کلرفنامید، دیگوکسین، دی‌پتاسیم گلیسیریزات، دورزولامید، انالاپریل، انالاپریلات، اسمولول، اوکالیپتول، اوکالیپتوس، اگزناتاید، فدراتینیب، فنوگریک، فوزینوپریل، فورازولیدون، گلوکومنان، فرآورده‌های شیرین‌بیان، گلیسیریزیک اسید، گوانتیدین، گوارگام، جیمنما سیلوستر، انسولین(انواع)، ایپرونیازید، ایساووکونازول، ایزوکربوکسازید، لابتالول، لووبونولول، لیکوریک، لینزولید، لیزینوپریل، متازولامید، متیلن‌بلو، متی‌پرانولول، متوپرولول، موکلوبماید، موئگزیپریل، نادولول، نبیوولول، نیالامید، اکس‌پرنولول، پاتیرومر، پن‌بوتولول، پریندوپریل، فنلزین، پیندولول، پراکتولول، پراملینتاید، پروکاربازین، پروپرانولول، پسیلیوم، کوئیناپریل، رامیپریل، رانولازین، راساژیلین، ریفامپین، سافیناماید، سلژیلین، سماگلوتید، سزولامید، سوتالول، سولتیام، تیمولول،توپیرامات، تراندولاپریل، ترانیل‌سیپرومین، وراپامیل، زیدوودین،زونیساماید، زوفنوپریل

کاهش اثرات داروها توسط لیناگلیپتین/ متفورمین:
تروسپیوم، آنتاگونیست های ویتامین کا

کاهش اثرات لیناگلیپتین/ متفورمین توسط داروها:
بوسنتان، القاکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، دابرافنیب، دفراسیروکس، انزالوتامید، اردافیتینیب، داروهای افزاینده قند خون، ایووسیدنیب، میتوتان، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، کینولون ها، ریتودرین، ساریلومب، سیلتوکسیمب، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، توسیلیزومب، وراپامیل

افزایش اثرات داروها توسط لیناگلیپتین/ متفورمین:
دالفامپریدین، دوفتیلید، داروهای کاهنده قند خون، انسولین‌ها، سولفونیل اوره‌ها

افزایش اثرات لیناگلیپتین/ متفورمین توسط داروها:
آبماسیکلیب، الکل (اتیل)، آلفالیپوئیک اسید، آندروژن ها، بیکتگراویر، مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز، سفالکسین، سایمتیدین، دالفامپریدین، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، دولوتگراویر، اردافیتینیب، گلیکوپیرولات (سیستمیک)، گوانتیدین، ترکیبات حاجب ید دار، ایزاووکونازونیوم سولفات، لاموتریژین، لاسمیدیتان، قارچ میتک، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر/ داسابوویر، اندانسترون، پگ‌ویزومانت، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، پروتیونامید، کینولون ها، رانولازین، ریتوناویر، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، تافنوکین، توپیرامات، تری‌متوپریم، وندتانیب

تداخل با غذا:
غذا می‌تواند میزان جذب متفورمین را کاهش دهد و به مقدار کمی جذب دارو را به تأخیر می‌اندازد.
راه‌کار: همراه با غذا مصرف شود.

هشدار ها

-مصرف ترکیبات حاوی متفورين بايد به مدت 2 روز قبل از جراحي يا استفاده از مواد حاجب براي آزمايشات پزشكي قطع شود و ۴۸ساعت پس از انجام عمل جراحی، در صورت پایدار بودن وضعیت کلیوی و شرایط بیمار، مصرف دارو از سر گرفته شود.
-مواردی از بروز اسیدوز لاکتیک همراه با علائمی هم‌چون هایپوترمی، افت فشار، برادی‌آریتمی مقاوم و مرگ در مصرف این ترکیب گزارش شده‌است. ممکن است شروع این مشکل با علائم غیراختصاصی باشد (مانند خستگی، دیسترس تنفسی، خواب‌ءلودگی، درد شکمی، نتایج آزمایشگاهی lactate >5 mmol/L، افزایش نسبت لاکتات/پیرووات، metformin level >5 mcg/mL)
خطر بروز این عارضه در افراد با نارسایی کلیوی، مصرف همزمان چند داروی مختلف، افراد بالای ۶۵سال، مطالعات رایدوکنتراست، جراحی‌ها، هایپوکسمی، مصرف بیش از حد حاد یا مزمن الکل یا نارسایی کبدی افزایش می‌یابد.
-در صورت بروز علائم اسيدوز لاكتيك( اسهال، تب، درد و كرامپ هاي عضلاني، تنفس كوتاه و سريع، خستگي، ضعف و خواب آلودگي) و يا استفراغ، سريعاً به پزشك مراجعه شود.
طبق منابع دیگر در موارد جراحی مینور در روز جراحی و در جراحی ماژور ٢۴ساعت پیش از جراحی می‌توان متفورمین را قطع و در صورت نیاز انسولین استفاده کرد.
در بیماران مشکوک به اسیدوز لاکتیک، آزمایشات لازم(سطح لاکتات، نسبت لاکتات/پیرووات، سطح متفورمین و...) انجام شود.
در صورت مشاهده ی چنین علائمی متفورمین قطع و در صورت شک به اسیدوز بیمار جهت اقدامات بیشتر بستری شود.
-در افراد مسن به دليل احتمال وجود بيماري هاي عروق محيطي و يا اختلال عملكردكليوي، دارو بايد با احتياط مصرف شود.
-در افرادی که جراحی‌های چاقی انجام داده‌اند، ممکن‌است جذب دارو دچار اختلال گردد.همچنین لازم است این بیماران از جهت علائم پانکراتیت به دقت تحت نظر قرار گیرند.
-مصرف داروهای مهارکننده‌ی DPP-4 در افراد با نارسایی قلبی با احتیاط انجام شود وبیمار به صورت دوره‌ای پایش گردد.

توصیه های دارویی

-دوز اولیه برای مصرف کنندگان این ترکیب، باید بر اساس دوز روزانه‌ی مصرفی لیناگلیپتین و متفورمین تعیین شود:
۲/۵میلی‌گرم لیناگلیپتین و ۵۰۰تا۱۰۰۰میلی‌گرم متفورمین دوبار در روز (فرم سریع رهش)و یا ۵میلی‌گرم لیناگلیپتین همراه با ۱تا۲گرم متفورمین یک بار در روز(فرم آهسته رهش)
حداکثر دوز مجاز روزانه:۵میلی‌گرم لیناگلیپتین/۲گرم متفورمین
نحوه‌ی تغییر رژیم درمانی به استفاده از داروی ترکیبی حتما توسط پزشک و داروساز برای بیمار توضیح داده شود.
-جهت تحمل بهتر عوارض گوارشی، توصیه می‌شود دارو همراه با غذا در زمان مشخصی از روز مصرف گردد.
-از خرد کردن، جویدن و نصف کردن قرص آهسته رهش خودداری شود. به بیمار تاکید شود، در صورت نیاز به تغییر برند دارو در دوره‌ی جدید درمان، حتماً داروی جدید توسط پزشک یا داروساز کنترل شود.
-پس از جراحی‌های چاقی بهتر است از نوع سریع رهش استفاده شود(فرمولاسیون آهسته رهش در چنین شرایطی ممکن است با مشکلاتی در آزادسازی و جذب مواجه شود) وضعیت قندخون و علائم بیمار به دقت تحت نظر قرار گرفته‌شود.
‏-HbA1c بیمار دست‌کم دوبار در سال در بیماران با قندخون تحت کنترل و ۴بار درسال در بیمارانی که به اهداف درمانی نرسیده‌اند، چک شود.در افرادی که نوسانات قندخون زیادی دارند(مانند کسانی که کمبود ترشح انسولین دارند) یا در بیمارانی که HbA1c آنها با قندخون یا علائمشان تطابق ندارد، حتماً ارزیابی HbA1c همراه با سایر فاکتورهای قندخون انجام شود.
-قندخون ناشتا و بعد غذا توسط بیمار به صورت روزانه چک شود.
-عملکرد کبدی و کلیوی بیمار در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره‌ای ارزیابی شود.
-به دلیل اینکه متفورمین موجب القای تخمک‌گذاری می‌شود، در خانم‌هایی که امکان باروری دارند، چنانچه تصمیم به بارداری ندارند، باید از یک روش پیشگیری از بارداری مطمئن استفاده شود.
‏-CBCدر ابتدای درمان و سپس به صورت دوره‌ای(دست کم هر۱۲ماه) چک شود.
-عملکرد کلیوی بیمار خصوصاً میزان eGFR پیش از شروع درمان و سپس هر١٢ماه یا هر ٣تا۶ماه در صورت eGFR <60 و یا در بیماران بالای ۶۵سال، ارزیابی شود.
‏-CBCدر زمان شروع درمان و سپس هر ١٢ماه چک شود.
-چنانچه احتمال کمبود ویتامین ب١٢وجود داشته باشد یا متفورمین به مدت بیشتر از ۴سال مصرف شده باشد، سطح ویتامین ب١٢هر ١٢ماه چک شود.
- در شرايطي مانند اسهال، استفراغ، فلج معده، انسداد روده و ديگر شرايطي كه جذب غذا را به تأخير مي اندازد، ‌ممكن است تغيير مقدار مصرف دارو لازم بوده و يا انسولين جايگزين آن شود.
-در پركاري يا كم كاري تيروئيد تنظيم مقدار مصرف دارو لازم است.
-بهتر است افراد مبتلا به دیابت نوع دو غیرانسولینی وقت دندانپزشکی خود را صبح‌ها تنظیم کنند تا احتمال بروز افت قندخون ناشی از استرس کاهش یابد.
-لیناگلیپتین برای بیمارانی که قندخون آنها به اهداف درمانی نزدیک است(به علت کمتر بودن خطر افت قندخون با مصرف این دارو) و/یا افزایش وزن احتمالی در آنها بلامانع است، می‌تواند انتخاب مناسبی ‌باشد.
-مصرف همزمان لیناگلیپتین با آگونیست گیرنده پپتید شبه گلوکاگون ۱ توصیه نمی‌شود چون موجب افزایش اثرات مثبت در کنترل قندخون بیمار نمی‌شود. همچنین در ترکیب درمانی ممکن است نیاز به تنظیم مجدد دوز سایر داروهای ضددیابت(انسولین، محرک ترشح انسولین(سولفونیل‌اوره‌ها، مگلیتیناید‌ها) جهت پیشگیری از افت قندخون، باشد.
-این دارو انتخاب مناسبی برای خانم‌های مبتلا به دیابت تیپ۲ که تصمیم به بارداری دارند، نمی‌باشد. توصیه می‌شود افراد در سنین باروری در مدت درمان با این دارو از یک روش ضدبارداری مناسب استفاده کنند و در صورت تصمیم به بارداری حتماً پزشک خود را درجریان قرار دهند.
-بر اساس توصیه‌ی کارخانه‌ی سازنده، تصمیم به شیردهی درمدت درمان با این دارو باید با توجه به محاسبه‌ی نسبت خطر به منفعتی که برای شیرخوار دارد، گرفته شود.
-پارامترهای هماتولوژیک بیمار (مانند هموگلوبین/هماتوکریت، تعداد گلبول‌های قرمز)به صورت سالانه ارزیابی شود.
-در صورت شک‌به آنمی‌مگالوبلاستیک، فولات بیمار چک شود.
-به بیمار توصیه شود در صورت بروز ضایعات پوستی، به پزشک اطلاع دهد.