تیکاگرلور

تیکاگرِلور در بیمارانی که مشکلات حاد عروق کرونر دارند تجویز می شود، از چسبندگی پلاکتی جلوگیری می کند و باعث پیشگیری از حمله های قلبی می شود. این دارو معمولا همراه با آسپرین و با نظارت پزشک معالج تجویز می شود.

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف تیکاگرلور

تیکاگرلور یک داروی ضدپلاکت می‌باشد که در مشکلات قلبی عروقی بسیاری از جمله سندرم حادکرونری، بیماری‌های عروق کرونری، سکته های ایسکمیک حاد و حمله‌ی اسیکمیک گذرا(TIA) تجویز می‌شود.
تیکاگرلور همچنین در مواردی که نیاز به پیشگیری از حوادث قلبی عروقی وجود دارد نیز مصرف می شود.
این دارو به صورت قرص خوراکی ۶۰ و ۹۰ میلی‌گرمی با نام‌های تجاری متنوعی تولید می‌شود که بریلینتا از معروف‌ترین‌های آنهاست.

مکانیسم اثر تیکاگرلور

تیکاگرلور با اتصال برگشت‌پذیر به گیرنده‌های P2Y12 آدنوزین دی‌فسفات در سطح پلاکت‌هامنجر به کاهش فعال‌سازی و تجمع پلاکتی می‌شود.
با توجه به برگشت‌پذیر بودن اثر آنتاگونیستی تیکاگرلور بر روی گیرنده‌های پلاکتی، بازیابی عملکرد پلاکت‌ها بستگی به غلظت سرمی این دارو و متابولیت‌های فعال آن دارد.
همچنین بازگشت فعالیت طبیعی پلاکت‌ها در تیکاگرلور به علت مهار برگشت‌پذیر، نسبت به متابولیت فعال کلوپیدوگرل که مهارکننده‌ی برگشت‌ناپذیر می‌باشد، سریع‌تر است.

فارماکوکینتیک تیکاگرلور

متابولیسم:کبدی از طریق سیستم CYP450: 3A4 (اولیه)، سوبسترای 3A5 (هم خود دارو و هم متابولیت‌ آن [AR-C124910XX ]فعال می‌باشد)
دفع:مدفوع (۵۸درصد)، ادرار (۲۶درصد)
اتصال به پروتئین: بیشتر از ۹۹درصد
جذب:سریع
نیمه‌عمر:۷ساعت(داروی اصلی)، ۹ساعت(متابولیت فعال)
مدت زمان رسیدن به پیک اثر: قرص کامل ۱/۵ساعت(میانه بین ۱تا۴ساعت)؛ متابولیت فعال ۲/۵ساعت(میانه بین ۱/۵تا۵ساعت)؛ قرص خردشده حدود۱ساعت(میانه بین ۱تا۴ساعت)، متابولیت فعال ۲ساعت(بین ۱تا۸ساعت)
نکته: به صورت معناداری غلظت سرمی تیکاگرلور و متابولیت‌فعال آن در صورت مصرف قرص خردشده در مدت زمان کمتری بالا‌می‌رود.(نیم تا یک ساعت)

*در افراد سیگاری کلیرانس این دارو افزایش می‌یابد.

منع مصرف تیکاگرلور

-سابقه‌ی حساسیت به تیکاگرلور (مثلاً سابقه بروز آنژیوادم در مصرف قبلی) یا سایر اجزای فرمولاسیون
-بیمار با خونریزی فعال
-سابقه‌ی خونریزی داخل جمجمه
-جراحی بای‌پس سرخرگ کرونری(CABG)
-نارسایی کبدی شدید(در کانادا متوسط تا شدید)
-مصرف همزمان با مهارکنندگان قوی CYP3A4(مانند کتوکونازول، کلاریترومایسین، ریتوناویر، آتازاناویر، نفازودون)

عوارض جانبی تیکاگرلور

*عوارض شایع:
دیس‌پنه(خصوصاً در اوایل درمان شایع‌تر)، خونریزی، افزایش کراتینین، گیجی، تهوع، اسهال، نوارقلب غیرطبیعی، نقرس، افزایش اوریک‌اسید

عوارض جدی:
خونریزی شدید، سنکوپ، برادی‌آریتمی، بلوک دهلیزی‌بطنی، واکنش‌های حساسیتی، آپنه مرکزی حین خواب، پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP)، آنژیوادم، تنفس شین-استوکس

تداخلات دارویی تیکاگرلور

مکانیسم کلی تداخلات:
سوبسترای CYP3A4(ماژور)

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):
ابروسیتینیب، القاکننده‌های قوی CYP3A4، مهارکننده‌های قوی CYP3A4، اوروکیناز،‌ فکسینیدازول، فوزیدیک‌اسید(سیستمیک)

تداخلات ماژور:
آبامتراپیر، آبسیکسیمب، آسکلوفناک، آسمتاسین، آلیپوژن، آمیودارون، آمتولمتین، آناگرلاید، آپالوتامید، آپیکسابان، آرگاتروبان, آسپرین، آتازاناویر، بلزوتیفان، بتریکسابان، بیوالیرودین، برم‌فناک، بوفگزاماک، کاپلاسیزومب، کاربامازپین، سلکوکسیب، سرتینیب، کولین‌سالیسیلات، سیلوستازول، سیتالوپرام، کلاریترومایسین، کلونیکسین، کلوپیدوگرل، کوبیسیستات، کوپرسالیسیلات، دابیگاتران، داناپاروید، دزیرودین، دس‌ونلافاکسین، دیکلوفناک، دیفلونیزال، دی‌پریدامول، دی‌پایرون، دومپریدون، دوکسو‌روبیسین، ادوکسابان، الیگلوستات، انزالوتامید، اپی‌فیباتید، اس‌سیتالوپرام، اتودولاک، اتوفنامات، فدراتینیب، فلبیناک، فپرادینول، فکسینیدازول، فلوکونازول، فلوفنامیک‌اسید، فلوکستین، فلووکسامین، فونداپارینوکس، فوس‌فنی‌توئین، هپارین، ایبروتینیب، ایبوپروفن، ایدلالیسیب، آی‌فسفاماید، ایندیناویر، ایندومتاسین، اینوترسن، کتوکونازول، کتورولاک، لپیرودین، لورلاتینیب، لوماکفتور، منیزیم سالیسیلات، مکلوفنامات، مفنامیک اسید، ملوکسیکام، میتوتان، مورفین، ناپروکسن، نفازودون، نلفیناویر، نیلوتینیب، الاپاریب، اکس‌فنی‌بوتازون، پارسیتینیب، پاروکستین، فنوباربیتال، فنیل‌بوتازون، فنی‌توئین، پیپراکوئین، پیراستام، پیروکسیکام، پیکزانترون، پراسوگرل، پروپیفنازون، پروتئین‌سی، ریفامپین، ریتوناویر، ریواروکسابان، سالیسیلیک‌اسید، سالسالات، ساکیناویر، سرترالین، ST john’s wort،‌ سولینداک، تلیترومایسین، تیکلوپیدین، تیروفیبان، تولمتین، ترازودون، وریکونازول، ورتیوتکسین، وارفارین(انواع)


تداخلات متوسط:
آلتپلاز، آنیسترپلاز، دیگوکسین، ایکوزاپنت‌اتیل، ایلوپروست، لومیتاپاید، لوواستاتین، اتیل استرهای امگا۳، پنتوکسی‌فیلین، رتپلاز، سیمواستاتین، سیرولیموس، استرپتوکیناز، تنکتوپلاز، اوروکیناز

افزایش اثرداروها توسط تیکاگرلور:
ابروسیتینیب، داروهای با ویژگی ضد پلاکت، داروهای ضد انعقاد، آپیکسابان، آتورواستاتین، بمیپارین، سفالوتین، کلاژناز (سیستمیک)، دابیگاتران اتکسیلات، دئوکسی کولیک اسید، دیگوکسین، ادوکسابان، انوکساپارین، هپارین، ایبریتومومب تیوکستان، لومیتاپید، لوواستاتین، اوبینوتوزومب، مخمرقرمز برنج، ریواروکسابان، رزوواستاتین، سالیسیلات ها، سیمواستاتین، داروهای ترومبولیتیک، اوروکیناز

داروهایی که سطح خونی تیکاگرلور را بالا می برند:
آکالابروتینیب، آسپیرین، کلوفازیمین، سیکلوسپورین (سیستمیک)، مهارکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، داساتینیب، اردافیتینیب، فکسینیدازول، فوزیدیک اسید(سیستمیک)، امولسیون‌های چربی (بر پایه روغن ماهی)، گلوکزآمین، آب گریپ‌فروت، گیاهان (با خاصیت ضد انعقاد/ ضد پلاکت)، ایبروتینیب، ایکوزاپنت‌اتیل، اینوترسن، لیماپروست، مولتی ویتامین/ فلوراید (حاوی ویتامین‌های آ، دی و ای )، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، دی، ای ، کا، فولات و آهن)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، ای و بدون آهن )، اسیدهای چرب امگا-3، پنتوسان پلی سولفات سدیم، پنتوکسی فیلین، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، سلومتینیب، تیپراناویر، ویتامین ای (سیستمیک)، زانوبروتینیب


کاهش اثرات داروها توسط تیکاگرلور:
تداخل قابل‌توجهی گزارش نشده است.

داروهایی که سطح تیکاگرلور را کاهش می دهند:
آسپیرین، القاکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، مهارکننده‌های قوی و متوسط CYP3A4، دابرافنیب، دفراسیروکس، اردافیتینیب، فنتانیل، ایووسیدنیب، مورفین (سیستمیک)، ساریلومب، سیلتوکسیمب، توسیلیزومب ، هروئین

تداخل با تست‌های آزمایشگاهی:
-مصرف تیکاگرلور می تواند موجب نتیجه‌ی منفی‌کاذب در آزمایشات فعالیت پلاکتی که برای تشخیص ترومبوسیتوپنی وابسته به هپارین استفاده می‌شود، گردد.
-نتیجه‌ی منفی کاذب (به علت مهار گیرنده‌های P2Y12 توسط تیکاگرلور) در افراد اهدا کننده‌ی سالم پلاکت که به منظور ارزیابی کاهش فعالیت پلاکت‌ها انجام می‌شود، ممکن است رخ دهد .(البته مصرف بسیاری از داروهای ضدپلاکت فرد را در لیست معافیت از اهدای پلاکت قرار‌می‌دهد.)

تداخل با غذا:
تداخلی با غذا ندارد.

هشدار ها تیکاگرلور

موارد احتیاط تیکاگرلور:
-نارسایی کبدی متوسط
-افراد سالمند
-افراد با خطر خونریزی
-در صورتی که بیمار عمل جراحی الکتیو برنامه ریزی شده در ۵روز آتی دارد.
-بیمار مشکوک به HIT/HITT
-افراد مبتلا به سندرم سینوس بیمار (همراه یا بدون پیس‌میکر یا ضربان‌ساز قلب)
-در صورت وجود بلوک دهلیزی بطنی درجه دو‌ یا سه (همراه یا بدون پیس‌میکر یا ضربان‌ساز قلب)
-بیمار با سابقه‌ی هایپراوریسمی یا آرتریت نقرسی

هشدارها:
-مصرف تیکاگرلور مانند سایر داروهای ضدپلاکت، خطر خونریزی را به صورت معناداری افزایش می‌دهد به همین خاطر لازم است در ابتدای درمان آموزش‌های لازم به بیمار داده‌شود و در تجویز این دارو نکات زیر را رعایت گردد:
۱-از تجویز تیکاگرلور در افرادی که در‌حال حاضر بیماری یا مشکلی همراه با خونریزی فعال دارند یا سابقه‌ی خونریزی داخل‌جمجمه‌ای دارند، خودداری شود. حتماً شرح حال کامل و دقیق در این‌باره از بیمار گرفته‌شود.
۲-از شروع این دارو برای بیمارانی که تحت عمل اورژانسی بای‌پس عروق کرونری قرار می‌گیرند(CABG) خودداری شود.
۳-در صورت امکان خونریزی را بدون قطع تیکاگرلور مدیریت کنید. قطع تیکاگرلور خطر سوانح قلبی عروقی بعدی را افزایش می‌دهد.
-دوز نگهدارنده‌ی آسپرین بیشتر از ۱۰۰میلی‌گرم روزانه، منجر به کاهش اثربخشی تیکاگرلور می‌شود.لازم است دوز آسپرین (خصوصاً در بیماران با سندرم کرونری حاد) با توجه به این موضوع تنظیم گردد (بین ۷۵تا۱۰۰میلی‌گرم روزانه) و از تجویز دوزهای بالای آسپرین همراه با این دارو خودداری شود.
-توجه شود که به علت خطربالای خونریزی و تشدید عوارض ناشی از عمل‌های جراحی، چنانچه بیمار عمل جراحی حساس یا وسیعی دارد، تیکاگرلور از ۵روز قبل از روز جراحی قطع گردد و پس از عمل به محض امکان، مصرف از سرگرفته‌شود.
-در افراد با خطر حوادث برادیکاردیک، بااحتیاط فراوان تجویز شود. در صورتی که خطر بروز این عوارض را بسیار بالا ارزیابی می‌کنید، از تجویز تیکاگرلور خودداری نمایید.
-در بیمارانی که نیاز به درمان همزمان داروهای ضدپلاکت و ضدانعقاد دارند، لازم است تصمیمات در مورد انتخاب نوع دارو و/یا مدت زمان درمان با این داروها با توجه به ایجاد تعادل در میزان خطر ترومبوز و خونریزی گرفته شوند.

-خطر بروز عوارض خونریزی دهنده در افراد با کمبود وزن(کمتر از ۶۵کیلوگرم)، هموگلوبین کمتر از ۱۲، بیماری‌های مزمن کلیوی(CrCl <60 mL)، نارسایی متوسط تا شدید کبدی، سن بالای ۸۰سال، سابقه‌ی ضربه یا جراحی اخیر، سابقه یا داشتن خونریزی گوارشی، اولسر پپتیک فعال و مصرف کنندگان همزمان چند دارو که ریسک خونریزی را بالا می‌برند(ضدپلاکت‌ها، آسپرین، ضددردهای غیراستروئیدی) افزایش می‌یابد.
*نحوه‌ی مصرف تیکاگرلور در شرایط نیاز به عمل‌های جراحی:
-به صورت کلی اگر قرار است بیمار تحت عمل جراحی قرار بگیرد، در صورت امکان حداقل ۵روز پیش از جراحی تیکاگرلور قطع گردد.(هر جراحی)
برخی گایدلاین‌ها قطع تیکاگرلور حداقل ۳روز قبل از عمل CABG برنامه‌ریزی شده و در صورت اورژانسی بودن عمل، حداقل ۲۴ساعت پیش از جراحی را توصیه می‌کنند.در عمل‌های غیرقلبی، با توجه به ارزیابی خطر و فایده‌ی مصرف تیکاگرلور، تصمیم به قطع دارو توسط تیم جراحی و قلب و عروق گرفته‌شود.
-جراحی‌های غیرقلبی الکتیو در افرادی که همزمان از دو داروی ضدپلاکت استفاده می‌کنند (اصطلاح درمان همزمان با دو داروی ضدپلاکت در منابع DAPT می‌باشد.)نباید انجام شود مگر اینکه این داروها در زمان مناسب پیش از عمل قطع گردند.
-برای جراحی‌های غیرقلبی الکتیو در افرادی که در ۳۰روز گذشته عمل گذاشتن استنت فلزی داشته‌اند یا در ۳ماه اخیر عمل گذاشتن استنت دارویی داشته‌اند، مصرف داروهای DAPT باید قطع گردد. در بیمارانی که نیاز به عمل غیرقلبی اورژانسی در ۴تا۶هفته پس از این عمل‌های های استنت‌گذاری دارند(BMS یا DES) می توان درمان DAPT را ادامه داد.
-در فرد دارای استنت قلبی که باید تحت عمل‌ جراحی که نیاز به قطع داروی تیکاگرلور دارد، قرار بگیرد، مصرف آسپرین ادامه داده‌شود و به محض امکان پس از عمل جراحی، مصرف تیکاگرلور از سرگرفته‌شود.
-در بیمارانی که عمل استنت‌گذاری قلب انجام داده‌اند، در صورت امکان توصیه می‌شود هرگونه جراحی الکتیو به یک سال پس از گذاشتن استنت موکول شود.

توصیه های دارویی تیکاگرلور

-دوز درمانی با تیکاگرلور در دوره‌های مختلف درمانی ممکن‌است تغییر کند.(مثلا در موارد سندرم کرونری حاد پس از کنترل اوضاع، دوز نگهدارنده ی تیکاگرلور پس از ۱۲ماه، می تواند کاهش یابد).بیمار و همراه‌وی را به صورت کامل در جریان تغییرات دوز دارو قرار دهید.
-چنانچه فیبرینولیز برای رپرفیوژن انتخاب شده‌است، تجویز کلوپیدوگرل نسبت به تیکاگرلور در ترکیب درمانی با داروهای فیبرینولیتیک، آسپرین و ضدانعقادهای تزریقی ارجحیت دارد و پس از آن به محض امکان در بیماران کمتر از ۷۵سال، می توان تیکاگرلور را جایگزین کلوپیدوگرل کرد.
-چنانچه‌ قرار است تیکاگرلور را جایگزین مصرف کلوپیدوگرل یا داروهای مشابه دیگر نمایید، دستورات تغییر دارو را با توجه به مورد و زمان مصرف بیمار، در منابع تخصصی چک‌ نمایید. به طور کلی پیشنهاد می‌شود مصرف تیکاگرلور در ۲۴ساعت اول پس از آخرین دوز داروهای مشابه مانند کلوپیدوگرل، با مقدار بیشتر و به صورت یکجا شروع می‌شود (مثلا ۱۸۰میلی‌گرم یکبار در روز)و در روزهای بعد به صورت منقسم در دو دوز روزانه (مثلا ۹۰میلی‌گرم دوبار در روز) ادامه می‌یابد.
-تیکاگرلور را می توان همراه یا بدون غذا مصرف نمود.در افرادی که مشکل در بلع کامل قرص دارند، می توان قرص ها را خرد کرد یا در آب حل‌نمود و‌سوسپانسیونی جهت مصرف خوراکی یا نازوگاستریک تهیه کرد. (برای تهیه سوسپانسیون خوراکی قرص‌ را در هاون ۶۰ثانیه سابیده و ۱۰۰میلی لیتر آب اضافه شود و تا جایی که در هاون دارویی باقیست، با مقداری آب شسته شود و به محلول اضافه شود.)
در صورتی که سوسپانسیون به صورت خوراکی مصرف می‌شود، لیوان از آب پر شود، هم‌زده‌شود و در اسرع وقت استفاده شود.(البته مصرف قرص‌های خرد‌شده در مقایسه با قرص کامل ممکن است موجب افزایش غلظت خونی تیکاگرلور و متابولیت‌ فعال اصلی آن در زمان سریع‌تری شود.
-سوسپانسیون آماده‌شده از قرص تیکاگرلور را می‌توان در سرنگ پی‌وی‌سی، تا ۲ساعت نگهداری کرد.
-به علت اینکه احتمال افزایش سطح کراتینین سرم در مدت درمان با این دارو وجود دارد، عملکرد کلیوی بیمار در این دوران، به صورت دوره‌ای بررسی شود.
-در موارد سکته‌های ایسکمیک حاد یا حملات ایسکمیک گذرا در بیمارانی که نمره‌ی NIHSS آنها بیشتر از ۵است یا بیمارانی که از عوامل ترومبولیز مصرف‌ می‌کنند، تجویز تیکاگرلور پیشنهاد ‌نمی‌شود.
-از آنجا که اطلاعات در مورد مصرف تیکاگرلور در دوران بارداری محدود‌ می‌باشد، تجویز آن در زنان باردار توصیه‌نمی‌شود.
-میزان ترشح تیکاگرلور در شیر نامشخص است.‌به همین خاطر شیردهی در مدت درمان با این دارو توصیه نمی‌شود.
-در صورت نیاز به قطع تیکاگرلور(مثلاً در مدت زمان درمان خونریزی یا در موارد جراحی)، به محض امکان پس از پایدار شدن شرایط، مصرف تیکاگرلور از سرگرفته‌شود.
-در مدت درمان با این دارو آموزش‌های لازم در مورد علائم خونریزی به بیمار داده شود. همچنین سطح هموگلوبین و هماتوکریت به صورت دوره‌ای و منظم ارزیابی شود.
-بیمار از لحاظ علائم برادی‌کاردی، عملکرد کلیوی و وضعیت تنفسی به دقت معاینه و بررسی شود.
-سطح اوریک اسید خون در افراد با نقرس یا مستعد هایپراوریسمی به صورت منظم چک شود.