سیتاگلیپتین+متفورمین

ترکیب دو داروی سیتاگلیپتین و متفورمین

داروی سیتاگلیپتین+متفورمین یک داروی ترکیبی خوراكي کاهنده قند خون، متشکل از سیتاگلیپتین از دسته مهارکننده‌های دی‌پپتیدیتل‌پپتیداز 4 و متفورمین از دسته بی گوانیدها است و به عنوان یک داروی کمکی در کنار ورزش و رژیم غذایی برای بهبود کنترل قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 تجویز می‌شود.

داروی سیتاگلیپتین+متفورمین در نتیجه مکانیسم عملکردی مکمل در دیابت نوع 2 گزینه درمانی سودمندی است. متفورمین علاوه بر کاهش گلوکونئوژنز کبدی، باعث افزایش حساسیت بافت محیطی به عملکرد انسولین می شود. درحالی که، سیتاگلیپتین، ترشح انسولین وابسته به گلوکز را افزایش می دهد. علاوه بر این، عملکرد متفورمین و سیتاگلیپتین در کاهش سطح گلوکز خون مستقل از یکدیگر است و به واسطه مکانیسم های مکمل، سطوح GLP-1 را افزایش می دهند. همچنین، داروی سیتاگلیپتین+متفورمین اثرات سودمند بسیاری بر سطوح HbA1C، سطوح گلوکز ناشتا و گلوکز بعد از غذا دارد، به خوبی و با کمترین عارضه جانبی تحمل می شود و منجر به افزایش وزن نمی گردد. به سبب خطر بروز کم افت قند خون و نیز تداخلات کم دارویی، تجویز داروی سیتاگلیپتین+متفورمین در کنترل دیابت از اهمیت بسزایی برخوردار است.

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

+دیابت نوع دو، درمان

این دارو ترکیبی از دو جز داروی ضد دیابت به نام سیتاگلیپتین و متفورمین می باشد که جهت کنترل قند خون در دیابت نوع دو قابل تجویز می باشد.

‏‎ این ترکیب به صورت قرص خوراکی که حاوی ۵۰ میلی گرم سیتاگلیپتین و ۵۰۰ یا ۱۰۰۰ میلی گرم متفورمین می باشد، تولید شده است و به نام تجاری janumet معروف است.
‏‎یک محصول دیگر با نام JanumetXR نیز تولید شده است که متفورمین موجود در آن به صورت آهسته رهش می باشد و در دوز های 50/500, 50/1000 و 100/1000 میلی گرم موجود می باشد.

مکانیسم اثر

‎متفورمین یک داروی بيگوانیدی می باشد که با کاهش ساخت گلوکز در کبد، کاهش جذب گلوکز در روده و افزایش حساسیت به انسولین قند خون را کنترل می نماید.
‎سیتاگلیپتین یک مهار کننده ی آنزیم DPP-4 (دی پیپتیدیل پپتیداز-۴) می باشد که با کند کردن متابولیسم اینکرتین، افزایش حساسیت و آزادسازی انسولین و کاهش سطح گلوکاگون بر روی قند خون اثر می گذارد.

فارماکوکینتیک

سیتاگلیپتین:
متابولیسم:کبدی(مختصر)؛ CYP450: سوبسترای 2C8و 3A4؛ متابولیت‌ها بر اساس مطالعات آزمایشگاهی غیرفعال می‌باشند.
جذب:سریع
اتصال به پروتئین:۳۸درصد
دفع:ادرار ۸۷درصد(۷۹درصد به صورت تغییر نیافته)، مدفوع۱۳درصد
نیمه‌عمر:۱۲/۴ساعت
مدت زمان رسیدن به پیک پلاسمایی:۱تا۴ساعت

متفورمین:
متابولیسم: ندارد
مدت زمان شروع اثر:چند روز؛حداکثر اثر تا دوهفته
اتصال به پروتئین: ناچیز
دفع: ادرار(۹۰تا۱۰۰درصد به صورت تغییر نیافته)
نیمه عمر: ۶/۲ساعت(پلاسما)، ۱۷/۶ساعت(خون)
مدت زمان پیک سرمی: سریع رهش ۲تا۳ساعت؛ قرص آهسته رهش ۷ساعت(بین۴تا۸ساعت)؛ سوسپانسیون آهسته رهش۴/۵ساعت(بین ۳/۵تا۶/۵ساعت)

منع مصرف

-حساسیت به این دو دارو یا داروهای مشابه آن
‏-eGFR<45
-دیابت نوع یک
-اسیدوزمتابولیک
-کتواسیدوزدیابتیک
-اسیدوزلاکتیک
-هایپوکسمی
-دهیدراسیون
-سپسیس، جراحی
-بیماری های کبدی

موارد احتیاط:
-افراد مسن
-خانم هایی که در شرف یائسگی قرار دارند و تخمک گذاری نامنظم دارند
-افراد با نارسایی قلبی یا مستعد نارسایی قلبی
-بیماران معتاد به الکل
-افرادی که سابقه ی افت قند خون دارند
-افراد با سابقه ی پانکراتیت

عوارض جانبی

عوارض شایع:
اسهال، تهوع و استفراغ، نفخ، سؤهاضمه و دلپیچه ، ضعف و سستی، سردرد و عفونت تنفسی فوقانی، راش، آرترالژی، کاهش اشتها، احساس طعم فلزی در دهان، تحریک تخمک گذاری

عوارض جدی:
اسیدوزلاکتیک، آنمی مگالوبلاستیک، حساسیت و واکنش آنافیلاکتیک، سندرم استیونس جانسون، نارسایی قلبی، پانکراتیت، نارسایی کلیوی حاد، آرترالژی شدید، Bullous Pemphigoid

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:
• جزء متفورمین
سوبسترای MATE1 ، سوبسترای MATE2-K ، سوبسترای OCT1 ، سوبسترای OCT2 ، مهارکننده OCT1 ، عامل ضد دیابت ، اتصال به رزین/ پلیمر تعویض کاتیونی، تشدید اسیدوز متابولیک
• جزء سیتاگلیپتین
عامل ضد دیابت ، سوبسترای CYP2C8(مینور)، CYP3A4(مینور)، P-glycoprotein/ABCB1(مینور)

تداخلات ماژور:
استیل سالیسیلیکوم اسیدوم، آلفا لیپوئیکوم اسیدوم، آسپرین(انواع)، فلورکینولون‌ها، بوپروپیون، کاپماتینیب، کلروکین، داسابوویر، دوفتیلید، دولوتگراویر انوکساسین، فکسینیدازول، فلومکوئین،هیدروکسی‌کلروکین، یوورسول، لانرئوتاید،لووکتوکونازول، اوکترئوتاید، اومبیتاسویر، پاریتاپرویر،پازیرئوتاید، پیوگلیتازون، سیتاگلیپتین، سدیم تیوکتات، تیوکتیک اسید، تافنوکوئین، واندتانیب، آکاربوز، کلرپروپامید، گلیمپراید، گلی‌پیزاید، گلی‌بوراید، هیدروکسی‌کلروکین، لانرئوتاید، ناتگلیناید، رپاگلیناید، سیمپراویر، تولازامید، تولبوتامید

تداخلات متوسط:
آسبوتولول، استازولامید، گلیسیریزین، آتنولول، بنازپریل، بتاکسولول، بیستگراویر، بیزوپرولول، بیترملون، برینزولامید، کاپتوپریل، کارتلول، کارودیلول، سلیپرولول، جنسینگ،سایمتیدین،کولسولام، دی‌کلرفنامید، دیگوکسین، دی‌پتاسیم گلیسیریزات، دورزولامید، انالاپریل، انالاپریلات، اسمولول، اوکالیپتول، اوکالیپتوس، اگزناتاید، فدراتینیب، فنوگریک، فوزینوپریل، فورازولیدون، گلوکومنان، فرآورده‌های شیرین‌بیان، گلیسیریزیک اسید، گوانتیدین، گوارگام، جیمنما سیلوستر، انسولین(انواع)، ایپرونیازید، ایساووکونازول، ایزوکربوکسازید، لابتالول، لووبونولول، لیکوریک، لینزولید، لیزینوپریل، متازولامید، متیلن‌بلو، متی‌پرانولول، متوپرولول، موکلوبماید، موئگزیپریل، نادولول، نبیوولول، نیالامید، اکس‌پرنولول، پاتیرومر، پن‌بوتولول، پریندوپریل، فنلزین، پیندولول، پراکتولول، پراملینتاید، پروکاربازین، پروپرانولول، پسیلیوم، کوئیناپریل، رامیپریل، رانولازین، راساژیلین، ریفامپین، سافیناماید، سلژیلین، سماگلوتید، سزولامید، سوتالول، سولتیام، تیمولول،توپیرامات، تراندولاپریل، ترانیل‌سیپرومین، وراپامیل، زیدوودین،زونیساماید، کلروتیازید، کلرتالیدون، فوروزماید، هیدروکلروتیازید، هیدروفلومتیازید، اینداپامید، انسولین(انواع)، لوپیناویر، متی‌پرانولول، متولازون، پلی‌تیازید، تریامترن، زوفنوپریل

تداخلات رده X (پرهیز):
الکل (اتیل) و آستریزوات سدیم، آستریزوئیک اسید، دیاتریزووات، یوبنزامیک اسید، یوبیتریدول، یوکا مات مگلومین، یدامید، یدیپامید، یدیکسانول، یوهگزول، فرآورده‌های یددار، متریزووات سدیم، متریزامید، متریزوئیک اسید، تیروپانووات سدیم

کاهش اثرات داروها توسط سیتاگلیپتین/ متفورمین:
تروسپیوم، آنتاگونیست های ویتامین کا

کاهش اثرات سیتاگلیپتین/ متفورمین توسط داروها:
داروهای افزاینده قند خون، پاتیرومر، کینولون ها، ریتودرین، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی، وراپامیل

افزایش اثرات داروها توسط سیتاگلیپتین/ متفورمین:
دالفامپریدین، دیگوکسین، دوفتیلید، داروهای کاهنده قند خون، انسولین‌ها، سولفونیل اوره‌ها

افزایش اثرات سیتاگلیپتین/ متفورمین توسط داروها:
آبماسیکلیب، الکل (اتیل)، آلفا- لیپوئیک اسید، آندروژن ها، بیکتگراویر، مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز، سفالکسین، سایمتیدین، دالفامپریدین، داروهای ضدویروس با اثر مستقیم (HCV)، دولوتگراویر، اردافتینیب، گلیکوپیرولات (سیستمیک)، گوانتیدین، ترکیبات حاجب ید دار، ایزاووکونازونیوم سولفات، لاموتریژین، قارچ میتک، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر/ داسابوویر، اندانسترون، پگ‌ویزومانت، پروتیونامید، کینولون ها، رانولازین، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، تافنوکین، توپیرامات، تری‌متوپریم، وندتانیب، آنتاگونیست های ویتامین کا

هشدار ها

-مصرف متفورين بايد به مدت 2 روز قبل از جراحي يا استفاده از مواد حاجب براي آزمايشات پزشكي قطع شود و ۴۸ساعت پس از انجام عمل جراحی، در صورت پایدار بودن وضعیت کلیوی و شرایط بیمار، مصرف دارو از سر گرفته شود.
-در صورت بروز علائم اسيدوز لاكتيك( اسهال، تب، درد و كرامپ هاي عضلاني، تنفس كوتاه و سريع، خستگي، ضعف و خواب آلودگي) و يا استفراغ، سريعاً به پزشك مراجعه شود.
طبق منابع دیگر در موارد جراحی مینور در روز جراحی و در جراحی ماژور ٢۴ساعت پیش از جراحی می‌توان متفورمین را قطع و در صورت نیاز انسولین استفاده کرد.
در بیماران مشکوک به اسیدوز لاکتیک، آزمایشات لازم(سطح لاکتات، نسبت لاکتات/پیرووات، سطح متفورمین و...) انجام شود.
نارسایی کلیوی، تداخلات دارویی، سن بالای ۶۵سال، تصویربرداری و استفاده از موادحاجب، هایپوکسمی، جراحی، سومصرف الکل و مشکلات کبدی خطر بروز اسیدوز لاکتیک را افزایش می‌دهد. در صورت مشاهده ی چنین علائمی متفورمین قطع و در صورت شک به اسیدوز بیمار جهت اقدامات بیشتر بستری شود.
-این دارو در کودکان بالای ده سال مبتلا به دیابت نوع دو قابل تجویز می‌باشد.
-در افراد مسن به دليل احتمال وجود بيماري هاي عروق محيطي و يا اختلال عملكردكليوي، دارو بايد با احتياط مصرف شود.
-لازم است تجویز این دارو برای بیماران با مشکل کلیوی و گوارشی با احتیاط باشد.همچنین در بیماران مبتلا به کتواسیدوز تجویز این دارو توصیه نمی شود.

توصیه های دارویی

-جهت تحمل بهتر عوارض گوارشی متفورمین، توصیه می‌شود دارو همراه با غذا مصرف گردد.
-امکان تجویز این دارو در دوران شیردهی با ارزیابی نسبت خطر و منفعتی که برای مادر و شیرخوار دارد، وجود دارد.
-عملکرد کلیوی بیمار خصوصاً میزان eGFR پیش از شروع درمان و سپس هر١٢ماه یا هر ٣تا۶ماه در صورت eGFR <60 و یا در بیماران بالای ۶۵سال، ارزیابی شود.موارد eGFR <45با احتیاط مصرف شود.
‏-CBCدر زمان شروع درمان و سپس هر ١٢ماه چک شود.
-چنانچه احتمال کمبود ویتامین ب١٢وجود داشته باشد یا متفورمین به مدت بیشتر از ۴سال مصرف شده باشد، سطح ویتامین ب١٢هر ١٢ماه چک شود.
- در شرايطي مانند اسهال، استفراغ، فلج معده، انسداد روده و ديگر شرايطي كه جذب غذا را به تأخير مي اندازد، ‌ممكن است تغيير مقدار مصرف دارو لازم بوده و يا انسولين جايگزين آن شود.
-در پركاري يا كم كاري تيروئيد تنظيم مقدار مصرف دارو لازم است.
-به دلیل اینکه متفورمین موجب القای تخمک‌گذاری می‌شود، در خانم‌هایی که امکان باروری دارند، چنانچه تصمیم به بارداری ندارند، باید از یک روش پیشگیری از بارداری مطمئن استفاده شود.
-بر اساس توصیه‌ی کارخانه‌ی سازنده، تصمیم به شیردهی درمدت درمان با این دارو باید با توجه به محاسبه‌ی نسبت خطر به منفعتی که برای شیرخوار دارد، گرفته شود.
-به بیمار توصیه شود در صورت مشاهده‌ی علائم پوستی، حتماً به پزشک اطلاع دهد. احتمال بروز عوارض پوستی در آقایان و افراد مسن بیشتر است.
-علائم و نشانه‌های نارسایی قلبی در بیمار پیگیری شود.
‏-HbA1c بیمار دست‌کم دوبار در سال در بیماران با قندخون تحت کنترل و ۴بار درسال در بیمارانی که به اهداف درمانی نرسیده‌اند، چک شود.در افرادی که نوسانات قندخون زیادی دارند(مانند کسانی که کمبود ترشح انسولین دارند) یا در بیمارانی که HbA1c آنها با قندخون یا علائمشان تطابق ندارد، حتماً ارزیابی HbA1c همراه با سایر فاکتورهای قندخون انجام شود.
-قندخون ناشتا و بعد غذا توسط بیمار به صورت روزانه چک شود.
-عملکرد کبدی و کلیوی بیمار در ابتدای درمان و سپس به صورت منظم و دوره‌ای ارزیابی شود.
‏‎-مصرف گیاهانی مانند زنجبیل و جنیسینگ و مکمل هایی مانند روغن ماهی و گلوکز آمین همزمان با مصرف این دارو تداخلاتی ایجاد می کند لذا به بیمار تاکید نمایید پس از مصرف هرگونه فرآورده گیاهی و یا مکمل با پزشک مشورت نماید.
‏‎-به دلیل این که افت قند خون با این دارو عارضه ای شایع می باشد، توصیه ها و آموزش های لازم در این مورد را به بیمار ارائه نمایید.
‏‎-بدلیل این که احتمال اسیدوزلاکتیک با این دارو وجود دارد، به بیمار اطلاع دهید که در صورت بروز علائمی همچون هایپرترمی، افت فشار خون و برادی کاردی شدید، خستگی و ضعف عضلانی شدید، اختلال در تنفس همراه با بی خوابی و درد شکمی به پزشک مراجعه نماید.
همچنین از تجویز دارو در افراد بیشتر از ۶۵ سال، دارای مشکلات کلیوی، تحت عمل جراحی، افراد با نقص کبدی و افراد الکلی خودداری شود.
-در صورتی که بیمار مشکوک به اسیدوزلاکتیک بود، لازم است متفورمین سریعا قطع گردد و بیمار بستری گردد تا اقدامات لازم در اسرع وقت انجام شود.
-بهتر است افراد مبتلا به دیابت نوع دو غیرانسولینی وقت دندانپزشکی خود را صبح‌ها تنظیم کنند تا احتمال بروز افت قندخون ناشی از استرس کاهش یابد.