تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

-فشارخون بالا

این دارو از ترکیب دو داروی تلمیزارتان که یک مهارکننده گیرنده آنژیوتانسین ۲ می‌باشد و یک داروی ادرارآور به نام هیدروکلروتیازید تشکیل شده است که در کنترل فشارخون با مکانیسم‌های متفاوت عمل می‌کنند.
این دارو می‌تواند به عنوان جایگزین در افرادی که فشارخون آنها با درمان تک دارویی کنترل نگردیده‌است یا برای کسانی که از هر دو دارو به صورت جداگانه استفاده می‌کنند، تجویز شود.
ترکیب تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید با اسامی تجاری متعددی از جمله میکاردیس پلاس به صورت قرص خوراکی حاوی۴۰تا۸۰میلی‌گرم تلمیزارتان/۱۲/۵تا۲۵ میلی‌گرم هیدروکلروتیازید در بازار جهان معروف است.

مکانیسم اثر

تلمیزارتان یک آنتاگونیست گیرنده آنژیوتانسین است. آنژیوتانسین II به عنوان منقبض کننده عروق عمل می کند. آنژیوتانسین II علاوه بر ایجاد انقباض مستقیم عروق، ترشح آلدوسترون را نیز تحریک می کند. پس از آزاد سازی آلدوسترون، سدیم و همچنین آب بازجذب می شوند که درنهایت نتیجه نهایی این اتفاقات، افزایش فشار خون است. تلمیزارتان به گیرنده آنژیوتانسین II AT1 متصل می شود و از اتصال آنژیوتانسین II به گیرنده اش جلوگیری می کند و در نتیجه اثرات انقباضی و ترشح آلدوسترون آنژیوتانسین II را مهار می نماید.
هیدروکلروتیازید بازجذب سدیم را در لوله های انتهایی مهار می کند و باعث افزایش دفع سدیم و آب و همچنین یون های پتاسیم و هیدروژن می شود.

فارماکوکینتیک

متابولیسم: تلمیزارتان: کبدی مختصر؛ CYP450:ندارد؛ هیدروکلروتیازید:ندارد
دفع: تلمیزارتان:صفرا/مدفوع بیش از ۹۷درصد(۱۰۰درصد تغییرنیافته)، ادرار کمتر از یک درصد؛ هیدروکلروتیازید: ادرار
نیمه‌عمر: تلمیزارتان ۲۴ساعت؛ هیدروکلروتیازید ۵/۶تا۱۴/۸ساعت

منع مصرف

-سابقه حساسیت به تلمیزارتان، هیدروکلروتیازید یا هر یک از اجزای فرمولاسیون
-مصرف همزمان با آلیسکایرن در بیماران مبتلا به دیابت و بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی متوسط تا شدید (GFR <60)
-عدم دفع ادرار
-بارداری
-شیر دهی(هیدروکلروتیازید دوز بالا)
-عدم تحمل فروکتوز
-عدم تحمل گالاکتوز (به عنوان مثال، گالاکتوزمی، کمبود مادرزادی لاکتاز، سوء جذب گلوکز-گالاکتوز)
-سابقه حساسیت به سولفونامیدها
نکته: اگرچه برچسب محصول مورد تایید FDA بیان می کند که این دارو در بیماران با سابقه حساسیت مفرط به داروهای حاوی سولفونامیدها منع مصرف دارد، اما اساس علمی این حساسیت متقابل به چالش کشیده شده است.مستندات واکنش متقاطع آلرژیک برای مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II و دیورتیک های تیازیدی محدود است. با این حال، به دلیل شباهت‌ها در ساختار شیمیایی و/یا فعالیت‌های دارویی، امکان حساسیت متقاطع را نمی‌توان با قطعیت رد کرد.
‏-CrClکمتر از ۳۰

موارد احتیاط:
-سن بالای ۶۵سال
-بیماران سفید پوست با دوز تجمعی هیدروکلروتیازید بیش از ۵۰۰۰۰ میلی‌گرم(افزایش ریسک سرطان پوست)
-تنگی شریان کلیوی
-نارسایی کلیه
-بیماری کبدی پیشرونده و نارسایی کبدی
-کاهش حجم
-هایپوناترمی
‏-CHF شدید
‏-SLE
-سابقه نقرس
-دیابت
-پس از جراحی سمپاتکتومی
-سابقه آلرژی یا آسم برونش

عوارض جانبی

عوارض شایع:
عفونت تنفسی فوقانی، سرگیجه، خستگی، اسهال، علائم شبه آنفولانزا، حالت تهوع، استفراغ، کمر درد، سوء هاضمه، درد قفسه سینه، سرفه، ALT یا AST افزایش، BUN یا Cr افزایش، هایپراوریسمی، حساسیت به نور

عوارض جدی:
افت فشار خون شدید، عدم تعادل الکترولیت، اختلال کلیوی، نارسایی کلیوی، سمیت کبدی، پانکراتیت، دیسکرازی های خونی، کم خونی، ترومبوسیتوپنی، علائم حساسیت مفرط، آنافیلاکسی، آنژیوادم، اریتم مولتی فرم، درماتیت لایه بردار، حساسیت به نور، سرطان پوست غیر ملانوم، تشدید SLE، رابدومیولیز، گلوکوم زاویه بسته حاد

تداخلات دارویی

مکانیسم کلی تداخلات:
نامشخص
منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):
آمینولوولینیک اسید(سیستمیک)، برومپریدول، دوفتیلید، لووسولپیرید، پرومازین، رامیپریل

افزایش اثرداروها توسط تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید:
آجمالین، آلوپورینول، آمیفوستین، آمینولوولینیک اسید (سیستمیک)، آمینولوولینیک اسید (موضعی)، مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، عوامل ضد سایکوز(نسل دوم [غیر معمول])، تری اکسید آرسنیک، برومپریدول، نمک های کلسیم، گلیکوزیدهای قلبی، سیکلوفسفاماید، دسموپرسین، دیازوکساید، کلرفنامید، دوفتیلید، دولوکستین، فینرنون، عوامل مرتبط با فشار خون بالا، ایوابرادین، محصولات حاوی لوودوپا، لووسولپیراید، لیتیم، مکامیلامین، متوکسالن (سیستمیک)، مولتی ویتامین / مواد معدنی (حاوی ADEK، فولات، آهن)، مولتی ویتامین / مواد معدنی (با AE، بدون آهن)، داروهای مسدود کننده عصبی عضلانی (غیر قطبی کننده)، نیتروپروساید، عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی، فولکودین، پورفیمر، دیورتیک های حافظ پتاسیم، پرومازین، رامیپریل، فسفات سدیم، تاکرولیموس (سیستمیک)، توپیرامات، تورمیفن، والزارتان، ورتپورفین، آنالوگ های ویتامین D

داروهایی که سطح خونی تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید را بالا می برند:
الکل (اتیل)، آلفوزوسین، آلیسکایرن، عوامل آنتی کولینرژیک، باربیتورات ها، بن پریدول، آگونیست های بتا2، بریگاتینیب، بریمونیدین (موضعی)، کورتیکواستروئیدها (سیستمیک)، داپوکستین، دکسکتوپروفن، دیاسرین، دیازوکسید، محصولات حاوی دروسپیرنون، اپلرنون، فلوناریزین، هپارین، هپارین (وزن مولکولی کم)، محصولات گیاهی با اثرات کاهنده فشار خون، ایپراگلیفلوزین، شیرین بیان، لورمتازپام، مولسیدومین، مولتی ویتامین / فلوراید (حاوی ADE)، نفتوپیدیل، نیسرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزوماب، آگونیست های افیونی، پنتوکسی فیلین، مهارکننده های فسفودی استراز 5، نمک های پتاسیم، آنالوگ های پروستاسیکلین، کیناگولید، رانولازین، ریبوکستین، مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین، تولواپتان; تری متوپریم، والزارتان

کاهش اثرات داروها توسط تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید:
آنژیوتانسین II، داروهای ضددیابت، متنامین

داروهایی که سطح تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید را کاهش می دهند:
آمفتامین‌ها، کمپلکس‌ساز اسید صفراوی، بریگاتینیب، برومپریدول، دکس متیل فنیدات، محصولات گیاهی با اثرات افزاینده فشار خون، متیل فنیدات، عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی، عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی (موضعی)، آگونیست های اپیوئیدی

تداخل با غذا:
تداخلی با غذا ندارد

هشدار ها

-داروهایی که مستقیماً روی سیستم رنین-آنژیوتانسین اثر می‌گذارند می‌توانند منجر به آسیب و مرگ جنین در حال رشد شوند. در صورت تشخیص بارداری درمان با این ترکیب در اسرع وقت قطع شود و درمان مناسب جایگزین گردد.
-محصولات ترکیبی به عنوان درمان خط اول فشارخون توصیه نمی شوند. تجویز این ترکیب تنها در صورتی مجاز است که دوزهای هر یک از داروها به صورت منفرد، با ترکیب موجود مطابقت داشته باشد.

توصیه های دارویی

-قرص تلمیزارتان/هیدروکلروتیازید را می توان در ساعت مشخصی از روز، همراه یا بدون صرف غذا مصرف نمود.
-بیمارانی که در حال حاضر تحت درمان با تلمیزارتان به صورت تک دارویی هستند، چنانچه فشار خون آنها در حال حاضر تحت درمان با تلمیزارتان ۸۰ میلی گرم نیست، درمان با این ترکیب را با دوز اولیه تلمیزارتان ۸۰ میلی گرم/هیدروکلروتیازید ۱۲/۵ میلی گرم یک بار در روز آغاز کنند.
-برای بیمارانی که در حال حاضر تحت درمان تک دارویی با هیدروکلروتیازید هستند، اگر فشار خون آنها در حال حاضر با درمان با هیدروکلروتیازید ۲۵ میلی‌گرم یک‌بار در روز کنترل نمی‌شود یا بیمارانی که در حین درمان با هیدروکلروتیازید ۲۵ میلی‌گرم به تنهایی دچار هیپوکالمی می‌شوند، دوز اولیه ی تلمیزارتان ۸۰ میلی‌گرم/هیدروکلروتیازید ۱۲/۵ میلی‌گرم یک بار در روز در نظر گرفته‌شود.
-طبق توصیه کارخانه سازنده، اگر فشار خون پس از ۲ تا ۴ هفته درمان، کنترل نشده باشد، می‌توان دوز تلمیزارتان را تا ۱۶۰ میلی گرم و هیدروکلروتیازید را تا ۲۵میلی گرم یک بار در روز تغییر داد. با این حال، در پرفشاری خون خفیف تا متوسط، مصرف دوزهای بالاتر از ۸۰ میلی گرم تلمیزارتان، با کاهش بیشتر فشار خون همراه نبوده‌است.
-از آنجا که کاهش عملکرد کلیه و/یا افزایش کراتینین سرم ممکن است اتفاق بیفتد(به ویژه در بیمارانی که جریان خون کلیوی پایینی دارند (مانند تنگی شریان کلیوی، نارسایی قلبی))، مصرف این دارو در افراد با نارسایی کلیوی که CrClکمتر از ۳۰دارند و در افراد با اختلالات کبدی شدید توصیه نمی‌شود. از آنجا که هیدروکلروتیازید در بیماران با CrCl کمتر از ۳۰ موثر نیست، ممکن است در بسیاری از بیماران مسن یک گزینه‌ی مناسب نباشد.
-در نارسایی خفیف تا متوسط کبدی یا اختلالات انسدادی صفراوی، درمان با ۴۰میلی‌گرم تلمیزارتان و ۱۲/۵میلی‌گرم هیدروکلروتیازید یک بار در روز آغاز شود.
-این داروی ترکیبی به عنوان اولین درمان برای بیمار با تشخیص فشارخون بالا توصیه نمی‌شود.
-از آنجا که دیورتیک ها (هیدروکلروتیازید) در معیارهای Beers به عنوان داروهای بالقوه نامناسب شناسایی می شوند، به دلیل احتمال ایجاد یا تشدید سندرم ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک (SIADH) یا هیپوناترمی باید در بیماران ۶۵ سال و بالاتر با احتیاط استفاده شوند. هنگام شروع درمان یا تنظیم دوز در افراد سالمند، سدیم خون بیمار به دقت کنترل شود.
-در بیماران مبتلا به آنژیوادم ایدیوپاتیک یا ارثی یا آنژیوادم قبلی مرتبط با درمان با مهارکننده های ACE، پایش دوره‌ای و طولانی مدت انجام شود. همچنین بیماران با سابقه جراحی راه هوایی ممکن است در معرض خطر بیشتری برای انسداد راه هوایی باشند. در صورت بروز آنژیوادم فوراً درمان قطع شود. مدیریت سریع و تهاجمی و تجویز عضلانی (IM) اپی نفرین ممکن است ضروری باشد. برای بیمارانی که آنژیوادم را در زمان مصرف داروهای ARBs تجربه نموده‌اند، ترکیب تلمیزارتان/هیدروکلروتیازید مجدداً تجویز نشود.
-اختلال عملکرد کلیه، دیابت، و استفاده همزمان از دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم، مکمل های پتاسیم و/یا نمک های حاوی پتاسیم ، بیمار را مستعد هایپرکالمی می‌کند.به همین دلیل در این موارد با احتیاط از این ترکیب استفاده شود و سطح پتاسیم به دقت ارزیابی گردد.
-دیورتیک های تیازیدی ممکن است باعث هایپوکالمی، آلکالوز هایپوکلرمیک، هایپومنیزمی و هایپوناترمی شوند.سطح پتاسیم خون بیمار پایش شود.
-در بیماران با سابقه نقرس، استعداد خانوادگی برای نقرس، یا نارسایی مزمن کلیه، نقرس می تواند توسط هیدروکلروتیازید ایجاد شود. این خطر در دوزهای بالاتر از ۲۵ میلی گرم افزایش می‌یابد.
-افت فشار خون علامت دار ممکن است در بیمارانی که نمک یا حجم مایعات مصرفی آنها کاهش یافته است (مثلاً کسانی که با دوزهای بالای دیورتیک درمان می شوند) پس از شروع درمان با این ترکیب ایجاد شود که معمولاً گذراست. اطلاعات لازم در این مورد به بیمار داده شود.
- هیدروکلروتیازید ممکن است باعث نزدیک بینی گذرا حاد و گلوکوم حاد زاویه بسته شود که معمولاً در عرض چند ساعت تا چند هفته پس از شروع ایجاد می شود. در بیمارانی که کاهش حاد بینایی یا درد چشمی دارند، بلافاصله درمان قطع شود. در صورت تداوم فشار داخل چشمی کنترل نشده ممکن است به درمان های اضافی نیاز باشد. سابقه آلرژی به سولفونامید یا پنی سیلین ریسک این عوارض را افزایش می‌دهد.
-حساسیت به نور ممکن است با مصرف هیدروکلروتیازید رخ دهد.اطلاعات لازم در این باره به بیمار داده شود.
-استفاده طولانی مدت از هیدروکلروتیازید (بیش از 3 سال) ممکن است خطر ابتلا به سرطان سلول سنگفرشی را تا ۴ برابر افزایش دهد و خطر کارسینوم سلول بازال را تا ۱/۲۵ برابر در مقایسه با بیمارانی که با هیدروکلروتیازید درمان نشده اند افزایش دهد.
-داروهای موثر بر روی سیستم رنین-آنژیوتانسین می‌توانند منجر به آسیب و حتی مرگ جنین در حال رشد شوند. به همین دلیل به محض تشخیص بارداری، لازم است درمان با این دارو قطع گردد.
-هیدروکلروتیازید در شیر ترشح می‌شود ولی اینکه تلمیزارتان در شیر ترشح می‌شود یا خیر، مشخص نیست. به دلیل احتمال بروز عوارض در شیرخوار ، شیردهی در مدت درمان با داروی تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید، توصیه نمی‌شود.
-نحوه اندازه گیری منظم فشارخون به بیمار آموزش داده شود.
-فشارخون بیمار، الکترولیت‌های سرم، BUN و کراتینین به صورت منظم ودوره‌ای چک شود.
-بیماران ممکن است در زمان درمان با ترکیب تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید، افت فشار وضعیتی را تجربه کنند. به خصوص اگر برای مدت طولانی روی صندلی دندانپزشکی دراز بکشند. به همین دلیل به تغییرات ناگهانی وضعیت در طول و پس از درمان دندانپزشکی توجه شود و به طور کلی آموزش‌های لازم در مورد افت فشار وضعیتی به بیمار داده شود.
-معاینات پوستی سالانه به صورت منظم و دوره‌ای انجام شود.